Tratamento antitrombótico na síndrome coronariana aguda 

Tempo de leitura: 3 min.

Atualmente existe evidência robusta dos benefícios do tratamento antitrombótico nos casos de síndrome coronariana aguda (SCA). Com o surgimento de novas medicações, nos últimos anos têm sido publicados diversos estudos, fazendo com que o tratamento da SCA se torne cada vez mais complexo e os guidelines mudem rapidamente. Este mês foi publicada uma revisão na New England Journal of Medicine, que levantou os principais estudos sobre o assunto.

Leia também: ESC 2020: Qual o melhor esquema antitrombótico em pacientes submetidos ao TAVI?

Segue abaixo um resumo das principais mensagens da revisão.

  • A abordagem inicial da SCA engloba diagnóstico rápido, avaliação e estratificação de risco, tratamento de sintomas isquêmicos, início de terapêutica antitrombótica com antiagregantes e anticoagulantes e estratégia invasiva precoce para os pacientes de alto risco.
  • O tratamento antiplaquetário consiste em dupla antiagregação (DAPT) com aspirina mais um inibidor de ADP, com benefício em redução de eventos isquêmicos, porém às custas de aumento de sangramento. Apesar do clopidogrel continuar sendo o mais utilizado, a maioria dos guidelines sugere dar preferência ao ticagrelor ou prasugrel e os principais motivos são: superioridade em reduzir eventos isquêmicos, início de ação mais rápido, maior previsibilidade de inibição da agregação plaquetária, que também é mais potente, e menor interação medicamentosa.
  • Para SCA sem supradesnivelamento de segmento ST (SSST), o Guideline da AHA de 2014 recomenda clopidogrel ou ticagrelor, com preferência para o último. Prasugrel é indicado se o paciente tem uma intervenção coronária percutânea (ICP) programada e baixo risco de sangramento. Já o Guideline da ESC de 2020 dá preferência a prasugrel ou ticagrelor para todos os pacientes com SCA SSST, sendo o prasugrel preferível se o paciente for submetido a ICP. A troca para clopidogrel pode ser considerada nas situações de alto risco de sangramento ou necessidade de anticoagulação oral concomitante.
  • O tempo de DAPT continua sendo um ano, independentemente do tipo de tratamento. A dose diária da aspirina varia de 75 a 100 mg no guideline europeu e de 81 a 325mg nos americanos. Está em andamento o estudo ADAPTABLE, que avaliará a dose mais adequada desta medicação.
  • Em relação aos anticoagulantes, enoxaparina, heparina não fracionada, fondaparinux e bivalirudina são recomendações da na fase inicial e a escolha entre eles é feita baseando-se no momento da estratificação invasiva. Diversos estudos vêm sendo feitos para avaliar se há benefício de anticoagulação a longo prazo, sendo que a maioria não mostrou benefício, principalmente devido a aumento do risco de sangramento nesses pacientes.
  • Pacientes com fibrilação atrial (FA) foram avaliados em estudos que compararam terapia tripla: DAPT mais varfarina com DAPT mais novos anticoagulantes (rivaroxabana, dabigatrana, apixabana ou edoxabana), sendo o resultado positivo para os novos anticoagulantes, com menor taxa de sangramento. A recomendação nesses casos é de tratamento com tripla terapia por curto período e manutenção de inibidor de ADP (clopidogrel de escolha) mais o anticoagulante por pelo menos um ano.
  • O mais importante é avaliar o risco e benefício das medicações. Alguns pacientes podem se beneficiar de DAPT mais prolongada, principalmente os que têm anatomia coronária complexa ou lesão residual não tratada e têm baixo risco de sangramento. Outros podem precisar de suspensão mais precoce, como os que têm plaquetopenia importante, que serão submetidos a cirurgia de urgência ou têm alto risco de sangramento por doença renal ou hepática, entre outros. Existem alguns scores que podem ajudar na avaliação do risco isquêmico, como o DAPT score, que pode auxiliar na manutenção mais prolongada ou suspensão mais precoce de medicação.
  • Ainda existem diversas dúvidas em relação a terapia trombótica: a dose ideal de aspirina ainda não está estabelecida, o tempo de duração de DAPT é baseado em maioria dos estudos com clopidogrel (pode ser com os inibidores de ADP mais potentes seja diferente), houve uma grande evolução dos stents nos últimos anos, que também pode ter influência nos desfechos isquêmicos e ocasionar mudanças na terapia antitrombótica.

Mensagem final

Na prática, usamos os guidelines como um guia para o tratamento, porém em grande parte das vezes eles não podem ser seguidos à risca. A maioria dos estudos não engloba muitos dos pacientes que atendemos no dia a dia, como os muito idosos, com doença renal, hepática, oncológica ou com eventos isquêmicos recorrentes e o tratamento deve ser individualizado de acordo com as necessidades de cada paciente.

Saiba mais: ESC 2020: nova diretriz para síndrome coronariana sem supra de ST

Autor(a):

Referências bibliográficas:

  • Rodriguez F, Harrington RA. Management of Antithrombotic Therapy after Acute Coronary Syndromes. N Engl J Med. 2021; 384:452-460. doi: 1056/NEJMra1607714.
Relacionados