Tratamento da retinopatia da prematuridade: qual a menor dose efetiva de bevacizumab? 

Injeção versus uso de laser como tratamento primário de retinopatia da prematuridade tem potencial ainda não comprovado. Veja mais no estudo.

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O bevacizumab é o Anti-VEGF mais comumente utilizado por sua disponibilidade, menor preço e maior experiência de uso em doenças retinianas no adulto. A injeção intravítrea de agentes Anti-VEGF (fator de crescimento endotelial vascular) para o tratamento de retinopatia da prematuridade (ROP) se tornou mais difundida atualmente. Os benefícios oculares da injeção versus o uso de laser como tratamento primário incluem a vascularização continuada dos vasos retiniana para fora, com potencial ainda não comprovado de melhorar a função visual macular e periférica e com menor erro refrativo miópico.

O bevacizumab diminui os níveis de VEGF sérico por semanas após a injeção, produzindo um efeito não totalmente conhecido a longo prazo em sistemas em desenvolvimento. Os olhos tratados com Anti-VEGF requerem monitorização por períodos extensos pós-tratamento porque a reativação precoce ou tardia da ROP pode ocorrer. O laser profilático para retina periférica avascular persistente na ausência da reativação da ROP comumente é usado apesar da evidência limitada.

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Um estudo publicado em junho de 2022 na Ophthalmology foi conduzido para determinar a menor dose efetiva de bevacizumab intravítreo na ROP tipo 1. Doses de 0,25 mg até 0,004 mg se mostraram efetivas em induzir regressão da ROP a curto prazo (quatro semanas pós injeção intravítrea).  

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Estudo

Foram relatados os desfechos de 12 meses para as crianças tratadas em doses tão baixas quanto 0,002 mg, o que é menor que 1% da dose comumente usada na prática clínica. O estudo foi conduzido em dez instituições. 120 crianças foram tratadas para ROP com injeção de bevacizumab em um estudo de fase 1 mascarado. Oito doses diferentes foram usadas (0,25, 0,125, 0,063, 0,031, 0,016, 0,008 0,004, 0,002).

No olho controle, 109 olhos receberam injeções de bevacizumab mais altas (ex: a dose era de 0,25 no controle se a dose no olho estudado fosse 0,25 mg). As crianças foram examinadas um dia pós-injeção e uma, duas, três e quatro semanas pós-injeção no olho estudado. 62 dos 113 olhos estudados e 55 dos 98 olhos controle receberam tratamento adicional para ROP. As causas para tratamento adicional entre os 62 foram: falha em seis olhos, reativação precoce ou tardia em 25 olhos e retina avascular persistente em 31 olhos. As causas nos 55 olhos controle foram similares.  

Dos 45 olhos que tiveram reativação precoce ou tardia, 18 receberam bevacizumab em média 6,3 semanas após a injeção inicial, enquanto 27 olhos fizeram laser em média com 8,3 semanas. A retina avascular persistente foi tratada com laser em 60 olhos em média 21 semanas após as injeções iniciais. 52 olhos estudados tinha ROP zona 1 e 29% desses falha do tratamento ou reativação precoce ou tardia. Nesses, 53% tinha progressão da vascularização retiniana pra zona II na época do tratamento adicional, o que foi feito em média após 6,4 semanas após a injeção inicial.  No mês 12, 179 olhos (91%) tiveram um desfecho macular normal, três olhos tiveram ectopia macular e três olhos tiveram descolamento retiniano estágio 5.  

Esses desfechos são similares ao que é reportado. Tratamento adicional para reativação de ROP ocorreu em 21% dos olhos independente da dose. Tratamentos adicionais para reativação seguindo altas doses de bevacizumab foram variáveis: de 0% com 0,25 mg em estudos prospectivos pequenos a 4% no BEAT ROP study (para ROP estágio 3, usando 0,625 mg).

Conclusão

Nesse estudo em questão, a reativação precoce ou tardia ocorreu em 22% dos olhos estudados. O artigo conclui que os desfechos nos 12 meses são animadores para usar doses iniciais de bevacizumab de 0,25 mg a doses muito baixas como 0,004 mg como tratamento inicial para ROP tipo 1. As taxas de reativação entre as doses testadas é similar.

Mas eles sugerem que existe uma tendência a reativação precoce em doses muito baixas. Outros estudos de baixa dose de bevacizumab e outros agentes são necessários com atenção ao tempo e características de reativação, extensão da vascularização, necessidade de tratamentos adicionais e desfechos a longo prazo como acuidade visual, estrutura macular em exames de imagem e neurodesenvolvimento. 

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# Freedman SF, Hercinovic A, Wallace DK, Kraker RT, Li Z, Bhatt AR, Boente CS, Crouch ER, Hubbard GB, Rogers DL, VanderVeen D, Yang MB, Cheung NL, Cotter SA, Holmes JM, On behalf of the Pediatric Eye Disease Investigator Group, Low- and Very Low- Dose Bevacizumab for Retinopathy of Prematurity: Reactivations, Additional Treatments, and 12-Month Outcomes, Ophthalmology (2022)