O transtorno afetivo bipolar (TAB) é um transtorno psiquiátrico caracterizado por episódios de mania/hipomania, depressão e períodos de normalidade. É um distúrbio crônico e com episódios recorrentes. Nesse sentido, a maioria dos pacientes (se não todos) com o diagnóstico precisará de tratamento de manutenção ao longo da vida.
Os objetivos do tratamento são a remissão dos episódios agudos, prevenção de novos episódios e reestabelecimento da funcionalidade. Como as manifestações clínicas do TAB são complexas e diversas, o tratamento costuma incluir recursos multidisciplinares, sendo o tratamento farmacológico recurso essencial e imprescindível.
As evidências aqui discutidas estão majoritariamente baseadas nas diretrizes do The Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT 2018).
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Episódio agudo de mania
A princípio, é imperativo afastar que os sintomas não são secundários ao uso de drogas de abuso, medicações, outros tratamentos, uma condição médica ou neurológica. Qualquer paciente em mania que esteja tomando antidepressivos devem ter a medicação descontinuada — caso este seja o primeiro episódio de mania — e ser monitorado após a descontinuação da medicação e uma história colateral sobre sintomas de TAB deve ser coletada para avaliar a pertinência do diagnóstico e a necessidade de tratamento antimaníaco.
Primeira linha
Aproximadamente 50% dos pacientes responderão a monoterapia com melhora importante dos sintomas entre 3-4 semanas. As seguintes medicações são consideradas primeira linha, devendo ser escolhidas preferencialmente na ordem que segue:
- Lítio: para episódios de mania níveis séricos entre 0,8-1,0 mmol/L são mais efetivos. É preferível ao valproato em pacientes com mania clássica eufórica grandiosa, com menor número de episódios anteriores e curso caracterizado por mania – depressão – eutimia.
- Quetiapina;
- Valproato: tem eficácia comparável ao lítio, com menor correlação entre os níveis séricos e a resposta clínica. O esquema conhecido como oral loading.
- Asenapina;
- Aripiprazol;
- Paliperidona;
- Risperiona;
- Cariprazina
Combinações entre lítio e valproato e antipsicóticos atípicos também são recomendados como primeira linha e possuem eficácia maior que monoterapia com lítio e valproato. O tratamento combinado acelera a melhora dos sintomas maníacos, além de aumentar a chance em 20% do paciente ter uma resposta terapêutica significativa, sendo assim, preferível em situações de maior gravidade e para acelerar remissão de sintomas (lembrando-se sempre que quanto mais medicações, mais efeitos colaterais).
Segunda linha
Em pacientes que responderam inadequadamente aos agentes de primeira linha, opções de segunda linha incluem monoterapia com olanzapina e carbamazepina, olanzapina mais lítio ou valproato, lítio mais valproato, ziprasidona, haloperidol e ECT, devendo ser escolhidos na ordem em que estão descritos. Apesar de amplamente utilizada na prática clínica, a combinação de lítio mais valproato é considerada segunda linha porque a evidência que embasa seu uso é advinda de ensaios clínicos. Eletroconvulsoterapia (ECT) também é considerada segunda linha pelo número limitado de estudos, apesar da eficácia sugerida ser de 80%.
Episódio agudo de depressão
Para muitos pacientes com transtorno bipolar os quadros depressivos são mais pervasivos e debilitantes que as manias, sendo responsável por 2/3 do tempo em que os pacientes não estão bem. Sintomas depressivos subssindrômicos são uma causa importante de comprometimento funcional nesses pacientes e devem ser tratados agressivamente.
Primeira linha
As escolhas devem ser feitas preferencialmente na ordem que se segue. As medicações em monoterapia são a primeira escolha, mas elas também podem ser utilizadas em combinação entre si.
- Quetiapina – dose alvo para depressão bipolar de 300 mg/dia. É o único fármaco considerado primeira linha para tratamento de depressão em TAB tipo II.
- Lítio – dose sérica deve ser mantida entre 0,9-1,2 mmol/L. Há evidências menos robustas do uso do lítio na depressão do que na mania.
- Lamotrigina – dose alvo deve ser de, no mínimo, 200 mg/d;
- Lurasidona
Segunda linha
Valproato, uso de inibidores seletivos de recaptação de serotonina ou bupropiona com lítio/valproato ou um antipsicótico atípico e ECT (deve ser considerado para pacientes que precisam de uma resposta rápida, como depressão com elevado risco de suicídio, catatonia e depressão psicótica) são as alternativas de segunda linha.
Uma obsrvação é que antidepressivos em monoterapia não devem ser utilizados para tratamento de depressão no TAB tipo I.
Tratamento de manutenção
Com o tratamento 19-25% dos pacientes terão recorrência dos sintomas a cada ano, contra 23-40% dos pacientes usando placebo. É necessário sempre realizar uma abordagem sem julgamentos para entender a aderência do paciente ao tratamento – até metade dos pacientes não tomam as medicações como prescrito.
Primeira linha
Em geral, medicações que foram efetivas na fase aguda devem ser mantidas na fase de manutenção. Lítio (há divergência sobre qual nível sérico recomendado, mas uma recomendação padrão seria manter entre 0,6-0,8 mmol/L), quetiapina, valproato, lamotrigina (tem eficácia limitada na prevenção de episódios de mania, sendo mais apropriada a manutenção de pacientes que tem predominantemente episódios depressivos), asenapina e aripiprazol em monoterapia são recomendados. Terapias adicionais inclusas são quetiapina ou aripiprazol mais lítio/valproato.
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Segunda linha
Embora olanzapina seja efetiva para prevenir qualquer episódio de humor, é considerada segunda linha pelos efeitos colaterais, como síndrome metabólica. Carbamazepina, risperidona injetável, paliperidona são as opções subsequentes. Lurasidona e Ziprasidona como terapia associada a lítio/valproato são as outras opções.
25 mar. 2024 
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