A tuberculose é um dos maiores problemas de saúde pública mundial e até a pandemia de covid-19 era a principal causa de morte por um único agente infeccioso. Ainda que tenha havido progresso na redução do número de infectados no mundo, estamos longe de alcançar a meta da ONU de eliminar a tuberculose até 2035.
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Para isso, a identificação precoce, rápida e precisa do Mycobacterium tuberculosis (MTB) e a determinação da suscetibilidade às drogas utilizadas para o tratamento são fundamentais. Neste artigo faremos uma revisão dos métodos diagnósticos atuais.
Diagnóstico microbiológico
1) Microscopia:
A baciloscopia do escarro é rápida, barata e específica para MTB em áreas endêmicas. Dessa forma, é um método válido e bastante utilizado em países em desenvolvimento. As limitações do método são a baixa sensibilidade em amostras paucibacilares, não diferenciar bacilos vivos dos mortos, o que dificulta rápida detecção da falha de tratamento e/ou resistência.
2) Culturas:
- Meios líquidos e sólidos
A cultura é o padrão ouro recomendado pela OMS para o diagnóstico de tuberculose, pois, além de isolar o germe, permite a realização do antibiograma. A cultura tradicional pode ser realizada em meio sólido (ex. Lowenstein-Jensen) ou líquido (ex. Middlebrook 7H9). A cultura sólida é mais barata e menos propensa a contaminação, porém, a cultura líquida é mais rápida e sensível.
- Ensaios imunocromatográficos
Aliado à cultura, a OMS recomenda que se utilizem os ensaios imunocromatográficos que são rápidos, simples e são capazes de distinguir o complexo MTB de micobactérias não tuberculosas (NTM). Um deles se baseia em identificar a proteína MTB-64, que é um antígeno específico secretado durante o crescimento bacteriano. Uma revisão recente demonstrou que o método possui alta sensibilidade (98,1-98,6%) e alta especificidade (99,2-100%).
- Testes de sensibilidade fenotípico
O teste de susceptibilidade antimicrobiana considerado padrão de referência é em ágar sólido utilizando o método de proporção, que é realizado através da contagem do número de colônias de MTB que crescem em ágar na presença e ausência antibióticos. Já o método de concentração absoluta se baseia na comparação da intensidade de crescimento na presença de concentrações de corte e em controles livres de drogas.
Os sistemas comerciais automatizados de cultura líquida (como o sistema de tubo indicador de crescimento de micobactérias) usam uma modificação do método de proporção e oferecem resultados confiáveis para dois importantes medicamentos de primeira linha (isoniazida e rifampicina), enquanto o resultado para medicamentos de segunda linha é menos confiável e reprodutível.
3) Testes moleculares:
Uma grande limitação das culturas é o tempo de crescimento do MTB em meios convencionais, que leva de 4 a 8 semanas, com um adicional de 4 semanas para realizar o teste de sensibilidade fenotípico. Além disso, a cultura de MTB requer instalações de biossegurança e pessoal tecnicamente qualificado.
Assim, o desenvolvimento de testes moleculares tem desempenhado papel fundamental no controle da tuberculose pois esses ensaios não apenas detectam o MTB com base na amplificação de uma região especifica do gene bacteriano, mas também detectam resistência a drogas chave no tratamento da doença, como rifampicina e isoniazida, gerando um resultado rápido e estando disponíveis em diferentes níveis de laboratórios.
- Xpert MTB/RIF
É um teste molecular automatizado para identificação do MTB e também de resistência à rifampicina realizado diretamente em amostras clínicas com tempo de resultado de 2-3 horas. Tem sensibilidade de 99,8% para casos com baciloscopia e cultura positivas e de 90,2% para baciloscopia negativa com cultura positiva. A especificidade estimada é de 99,2%.
Comparando com o teste de sensibilidade fenotípico, o Xpert identifica corretamente a resistência à rifampicina com 97,6% de sensibilidade e 98,1% de especificidade.
Vale ressaltar que há casos de Xpert positivo em culturas negativas que devem ser considerados diagnósticos de tuberculose devido à alta especificidade do teste molecular.
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- TB-LAMP
Consiste em uma técnica de PCR isotérmica direcionada à seis regiões dos genes gyrB e 16S rRNA do MTB que gera um resultado fluorescente que pode ser detectado a olho nu. A sensibilidade do TB-LAMP é ligeiramente inferior à do Xpert MTB/RIF, enquanto a especificidade dos dois métodos é comparável. Porém, o TB-LAMP não requer equipamentos laboratoriais sofisticados e pode ser realizado em ambientes periféricos, sendo um método rápido, específico e de baixo custo. A OMS recomenda o TB-LAMP como substituto à baciloscopia devido ao seu desempenho diagnóstico superior.
- LPA (ensaio de sonda em linha)
O LPA detecta o DNA do MTB e mutações genéticas associadas à resistência a medicamentos, após a extração do DNA e sua amplificação por PCR. Esse método pode detectar resistência a medicamentos de primeira linha (como rifampicina e isoniazida) e existem diferentes versões comerciais (ex. GenoType MTBDRplus 1.0 e INNO-LiPA Rif TB). O MTBDRsl pode, inclusive, detectar mutações associadas à resistência a medicações de segunda linha, como quinolonas, amicacina e capreomicina.
- Micro Real-Time PCR
Disponíveis no mercado existem o Truenat MTB, Truenat MTB plus e Truenat MTB-Rif Dx que são ensaios de PCR que fornecem resultado em uma hora. Em 2019, a OMS reportou que o Truenat MTB apresentava resultados de sensibilidade especificidade comparáveis com o Xpert MTB/RIF para a detecção do MTB e de resistência à rifampicina.
4) Diagnóstico imunológico:
- Detecção de anticorpo
Devido à baixa sensibilidade e especificidade, não são recomendados para o diagnóstico de tuberculose.
- Detecção de antígeno
A presença de antígenos circulantes pode ser detectada em amostras como escarro, soro e urina. O FujiLAM é um teste que detecta o LAM, um componente do envelope celular do MTB, na urina. Tem, em adultos, sensibilidade de 70% e especificidade de 93% e em crianças, sensibilidade de 51% e especificidade de 87%. O melhor desempenho acontece em pacientes HIV positivo com CD4 < 200 células/µL.
- Teste tuberculínico (PPD)
O PPD é um método clássico que se baseia na detecção de hipersensibilidade do tipo IV usando um derivado proteico purificado de tuberculina. O diâmetro médio de enduração é medido após 72 horas da injeção e diâmetros menores que 5 mm ou nenhuma resposta são considerados negativos e os maiores que 5 mm são considerados positivos.
Algumas situações podem influenciar a análise, como: vacinação BCG, infecção por NTM e imunodeficiência.
- Ensaios de liberação do interferon-gama (IGRA)
Esse teste é baseado na secreção de IFN-γ por linfócitos expostos a antígenos específicos do MTB, como ESAT-6 e CFP-10. Ao contrário do PPD, não é afetado pela vacinação BCG e pela maioria das infecções causadas por NTM, sendo, portanto, mais específico.
- T-SPOT
Esse método é capaz de detectar o número de células produtoras de IFN-γ após estimulação por um antígeno específico do MTB e, atualmente, tem sido amplamente utilizado.
A metodologia se mostrou útil não apenas para detecção de infecção pelo MTB em crianças e pacientes HIV positivos, mas também como preditor de risco de desenvolvimento de tuberculose em pacientes com doenças inflamatórias crônicas. Também tem sido utilizado para investigação de tuberculose latente em imigrantes, profissionais de saúde e estudantes universitários. Alguns estudos relatam o T-SPOT como teste auxiliar para o diagnóstico de tuberculose extrapulmonar.
Por outro lado, a limitação crítica do teste se dá pela incapacidade de distinguir tuberculose ativa de infecção latente, o que levou a OMS a desencorajar seu uso no diagnóstico de tuberculose em países de baixa e média renda, devido a sua especificidade baixa.
- QFT
É um ensaio que se baseia em detectar o IFN-γ secretado no sobrenadante do meio de cultura após estimulação por um antígeno específico do MTB. Tem vantagens e limitações semelhantes ao T-SPOT. Os procedimentos operacionais do QFT são mais simples que o T-SPOT, visto que não requer o isolamento de células mononucleares do sangue periférico, podendo utilizar o sangue total. Entretanto, a sensibilidade do QFT é ligeiramente menor que a do T-SPOT, e isso é mais pronunciado em pacientes imunodeprimidos.
3 abr. 2024 
5 min. 
