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Tumor de Pancoast: tudo que você precisa saber (parte 2)

Tempo de leitura: 5 minutos.

Continuamos hoje com nossa postagem especial sobre Tumor de Pancoast. Leia a parte 1 nesse link.

Compartimentos de acometimento do Tumor de Pancoast:

Anterior:

  • Delimitação: do esterno a borda anterior do anterior do músculo escaleno anterior
  • Estruturas relacionadas: veia subclávia, platisma, ECOM, veias jugulares
  • Sintomas: dor irradiando para parede torácica anterior, trombose venosa

Médio:

  • Delimitação: da borda posterior do músculo escaleno anterior a borda anterior do anterior do músculo escaleno médio
  • Estruturas relacionadas: artéria subclávia, troncos do plexo braquial, nervo frênico, músculos escalenos anterior e médio
  • Sintomas: dor e parestesia irradiando para o ombro e membro superior, trombose arterial, paralisia diafragmática

Posterior:

  • Delimitação: Posterior a da borda posterior do músculo escaleno
  • Estruturas relacionadas: músculo escaleno posterior, porção posterior da artéria subclávia, artéria vertebral, gânglio estrelado, cadeia simpática cervical, nervo torácico longo e nervos acessórios, forâme neural, corpos vertebrais
  • Sintomas: dor na região axilar e porção medial do membro superior, síndrome de Claude-Bernard-Horner

Estadiamento (AJCC, 8ª edição -2018):

– Inclui os exames para estadiamento de qualquer neoplasia pulmonar (Tomografia de tórax, PET TC, Ressonância de crânio) além da ressonância de tórax ou angiorresonância (estudo de invasão vascular e nervosa)

  • Na indisponibilidade de PET TC, realizar cintilografia óssea e tomografia de abdome e pelve

– Estadiamento mediastinal deve ser SEMPRE invasivo (mesmo com PET TC negativo), idealmente com mediastinoscopia (visto ao prognóstico desfavorável da doença N2/N3)
– Todos tumores de Pancoast são por definição T3 ou T4

  • T3: Invasão da pleura parietal, parede torácica, nervo frênico, pericárdio parietal
  • T4: Invasão do corpo vertebral ou canal espinhal, envolvimento dos vasos subclávios, envolvimento dos ramos superiores do plexo braquial (C8 ou acima)

Apesar de classificados como doença N3, o acometimento de linfonodos escalenos e supraclaviculares ipsilaterais ao tumor comportam-se como doença local, ou seja, N1 quando não houver acometimento mediastinal associado (N2)

TNM

Estadiamento

T3, N0, M0

IIB

T3 N1-2, M0

IIIA

T4, qualquer N, M0

IIIB

Qualquer T, N3, M0

IIIB

M1

IV

Diagnósticos diferenciais:

  • Neoplasias (tumores “Pancoast like” ou pancostóides): tumor primário da parede, mesotelioma pleural, tumores metastáticos, linfoma
  • Tuberculose, aspergilose, actionomyces, equinococose, abscesso pulmonar
  • Tumor pseudoinflamatório, amiloidose
  • Pseudoaneurisma de carótida, hemangioma

Tratamento:

Intenção curativa

– Baseado na trimodalidade: Quimirradioterapia de indução (neoadjuvante) seguida de ressecção cirúrgica em bloco, após os resultados promissores evidenciados nos trials SWOG 9416 (2007)/ JCO 9806 (2008)
– Indução:

  • Quimiorradioterapia idealmente concomitantes
  • Diversos protocolos na literatura a depender de cada centro, com diversos quimioterápicos, doses, esquemas (todos baseados em platina) e doses de radioterapia
  • Associada a baixa morbidade, maior taxa de ressecção completa, alta taxa de resposta patológica completa, baixa recorrência locorregional, melhora da sobrevida
  • Reestadiamento com tomografia de tórax e abdome é realizado ao término da indução para os pacientes elegíveis a terapia cirúrgica

– Ressecção cirúrgica:

  • Preparo pré-operatório: realizado como para qualquer outro tipo de neoplasia pulmonar, incluindo avaliação cardiopulmonar, função pulmonar (idealmente com difusão de CO2)
    * Pode incluir USG doppler de vasos cervicais e grandes vasos caso haja o planejamento de ressecção arterial
  • Idealmente a ser realizado dentro de 4 a 6 semanas do término da neoadjuvância, evitando-se o pico de fibrose actínica que ocorre dentro de 2 a 3 meses da radioterapia
  • Critérios de irressecabilidade:
    – Metástases extratorácicas
    – N2/N3 (Acometimento de linfonodos supraclaviculares ou escalenos IPSILATERAIS sem acometimento nodal mediastinal associado NÃO contraindicam a ressecção)
    – Invasão corpo vertebral > 50%
    – Acometimento nervoso superior a raiz de T1
    – Infiltração do plexo braquial (perda motora)
    – Acometimento traqueal /esofágico ou de outras estruturas mediastinais
    – Baixa reserva cardiopulmonar
  • Princípios:
    – Ressecção em bloco (R0), podendo incluir hemivertebrectomia / laminectomia, ligadura de veia subclávia, arterioplastia de artéria subclábvia
    – Abordagem inicial da parede torácica, seguida da ressecção pulmonar anatômica com linfadenectomia mediastinal extensa
    – Avaliar necessidade de reconstrução da parede torácica com próteses sintéticas (normalmente defeitos cobertos pela escápula não necessitam)
    – Abordagem multidisciplinar (cirurgia torácica, ortopedia, neurocirurgia)
  • Técnicas cirúrgicas
    – Abordagem posterior:
    Shaw-Paulson (clássica): toracotomia posterolateral extensa
    – Abordagem anterior: melhor abordagem do plexo braquial e vasos subclávios
    Dartevelle: transclavicular
    Grunenwald e Spaggiari: transmanubrial
    Hemi-Clamshell: transesternal com extensão lateral
    Masaoka: “alçapão” (trap door)
    – Combinações, incluindo abordagem anterior e posterior, além de cirurgia torácica videoasssistida (VATS) e cirurgia robótica
  • Complicações (8 a 38%)
    – Hemotórax, quilotórax
    – Fuga aérea
    – Atelectasia, pneumonia
    – ISC, Empiema
    – Arritimias, IAM
    – Discinesia da parede torácica
    – Trombose arterial/ venosa
    – Fístula liquórica (cefaleia, meningite)
    – Pneumoencéfalo
    – Síndrome de Horner
    – Necessidade de Ventilação mecânica prolongada
    – Parestesias / paresias/ paralisias
    – Neuralgia pós toracotomia
    – Instabilidade da cintura escapular, alterações estéticas]
  • Adjuvância:
    – Ainda em estudo, sendo empregada quimio (a exemplo do SWOG) ou radioterapia (a exemplo do JCO) como adjuvância

Intenção potencialmente curativa (pacientes não operáveis): quimiorradioterapia exclusiva

Intenção paliativa:

  • Dor principal foco do tratamento
  • Radioterapia paliativa é a principal modalidade
  • Procedimentos cirúrgicos adjuntos: cordotomia, rizotomia seletiva posterior, mielotomia comissural, talatomia estereotática

Prognóstico:

– Recidiva pós terapia trimodal:

  • Principalmente manifestando-se por metástases à distância (SNC [40 a 80%] e óssea)
  • Locorregional (<30% com a terapia trimodal)

– Fatores de mau prognóstico: síndrome de Claude-Bernard-Horner, doença N2/N3, acometimento dos vasos subclávios, corpos vertebrais e costelas, ressecção incompleta (R1 ou R2), ressecção pulmonar não anatômica
– Sobrevida em 5 anos de 46 a 61% quando realizada trimodalidade
– Sobrevida em 5 anos de 0 a 6.25% nos pacientes submetidos apenas a tratamento paliativo

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Autor:

Referências:

  • Detterbeck FC. Changes in the Treatment of Pancoast Tumors. Ann Thorac Surg, 75, 2003. 1990–7pp
  • Foroulis CN et al. Superior sulcus (Pancoast) tumors: current evidence on diagnosis and radical treatment. J Thorac Dis 2013;5(S4):S342-S358
  • Panagopoulos N et al. Pancoast tumors: characteristics and preoperative assessment. J Thorac Dis 014;6(S1):S108-S115
  • Nikolaos P et al. Therapeutic modalities for Pancoast tumors. J Thorac Dis 2014;6(S1):S180-S193. Rusch et al. Induction Chemoradiation and Surgical Resection for Superior Sulcus Non–Small-Cell Lung Carcinomas: Long- Term Results of Southwest Oncology Group Trial 9416 (Intergroup Trial 0160). JOURNAL OF CLINICAL ONCOLOGY. Vol 25, N3, 2007. 313-8 pp
  • Kunitoh et al. Phase II Trial of Preoperative Chemoradiotherapy Followed by Surgical Resection in Patients With Superior Sulcus Non–Small-Cell Lung Cancers: Report of Japan Clinical Oncology Group Trial 9806. JOURNAL OF CLINICAL ONCOLOGY, N4 (2008). 644-49pp
  • Kozower BD el col. Special Treatment Issues in Non-small Cell Lung Cancer Diagnosis and Management of Lung Cancer, 3rd ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. CHEST 2013; 143(5)(Suppl):e369S–e399S
  • Tamura M et al. Current treatment paradigms of superior sulcus tumours. European Journal of Cardio-thoracic Surgery 36 (2009) 747-53 pp

 

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