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Twilight: suspender AAS após 3 meses de DAPT com ticagrelor reduz sangramentos

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Apresentado com grande entusiasmo pela Dra. Roxana Mehran (Icahn School of Medicine at Mount Sinai, Nova York) e publicado simultaneamente no New England Journal of Medicine, os resultados do estudo Twilight reverberaram durante todo o dia.

Trata-se de um estudo prospectivo, randomizado, que selecionou mais de 9 mil pacientes de 11 países, comparando a manutenção da dupla antiagregação plaquetária (DAPT) com ácido acetilsalicílico (AAS) e ticagrelor ​versus ​ ticagrelor mais placebo, após três meses de uma intervenção coronária percutânea (ICP), em pacientes com alto risco trombótico. O estudo foi desenhado com poder para demonstrar superioridade em relação à redução de sangramentos maiores, sem aumentar o risco de eventos trombóticos.

Os pacientes foram randomizados após três meses de DAPT completados após a angioplastia e seguidos por um ano. O desfecho primário era sangramento maior, definido pelo escore BARC, e ocorreu menos frequentemente no grupo ticagrelor mais placebo (4.0% vs 7.1%; RR 0.56; 95% IC 0.45-0.68). Em relação ao desfecho secundário, composto por morte, infarto do miocárdio (IM) ou acidente vascular cerebral (AVC) 3.9% vs 3.9%; RR 0.99; 95% IC 0.78-1.25; P não inferioridade < 0.001).

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Também não houve diferença estatística em relação aos componentes isolados deste desfecho, embora o estudo não tivesse poder para detectá-las. Destaca-se ainda que não houve diferença em relação à trombose de stent, inclusive mostrando uma taxa bastante pequena deste tipo de evento – 0.4% vs. 0.6% (p=0.38).

É importante ressaltar que a população deste estudo era de alto risco trombótico – média de idade de 65 anos, cerca de 37% eram diabéticos, 17% tinham doença renal crônica e aproximadamente 65% deles foram tratados no contexto de uma síndrome coronária aguda (SCA) – embora infarto com supra tenha sido critério de exclusão. Isso torna a aplicabilidade clínica do estudo bastante relevante, uma vez que tende-se a prolongar a DAPT justamente nos pacientes de maior risco de eventos isquêmicos, enquanto o risco de sangramento seja frequentemente subestimado.

Leia também: Ticagrelor mostra bons resultados após trombólise [ACC 2019]

Algumas limitações, entretanto, precisam ser destacadas. A principal delas é o fato de que o estudo não tinha poder suficiente para detectar diferenças em eventos isquêmicos mais raros, como trombose de stent e AVC. Alguns estudos prévios, como o Themis-PCI e o Pegasus-TIMI 34, sugerem que em pacientes de alto risco trombótico e, sobretudo, baixo risco de sangramento, a DAPT poderia oferecer algum benefício.

Outro ponto relevante, amplamente discutido no evento, foi a comparação com o estudo GLOBAL LEADERS, no qual a monoterapia até dois anos com ticagrelor após 1 mês de DAPT ​versus ​ 1 ano de DAPT seguida de 1 ano de monoterapia com AAS não mostrou diferenças significativas em relação à mortalidade, eventos isquêmicos ou sangramentos. Entretanto, ressaltou-se que o desenho diverso dos estudos poderia explicar estas diferenças, sobretudo o fato de que no Twilight a randomização ocorria somente após os três primeiros meses de DAPT, o que reduziria o “ruído” de potenciais confundidores neste período inicial. Na verdade, um subestudo posterior do Global Leaders, avaliando pacientes submetidos à ICP complexa, de fato mostrou superioridade na estratégia de se retirar o AAS e manter o ticagrelor pelos próximos 23 meses, sobretudo em relação às incidências de morte e infarto.

Veja também: ESC 2019: Prasugrel é melhor que Ticagrelor em pacientes com síndrome coronariana aguda manejados com estratégia invasiva

O Twilight vem ao encontro de outros estudos que mostram a segurança de se reduzir o tempo de DAPT após angioplastias, como o SMART-CHOICE e o STOPDAPT-2, que avaliaram esta estratégia no contexto do clopidogrel. Embora com desenhos e drogas diferentes, todos estes estudos avaliaram a retirada do AAS após um período relativamente curto de DAPT (de um a três meses). Certamente o conjunto destes dados deverão mudar futuros guidelines.

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