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Ultrassonografia à beira-leito: uma ferramenta para investigação de dispneia no pronto-socorro

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Cada vez mais disponível nos hospitais, o US portátil vem se tornando um importante aliado do emergencista no diagnóstico diferencial da dispneia. O protocolo BLUE é um dos mais conhecidos e de rápida realização para essa finalidade, nos auxiliando no diagnóstico de diversas patologias pulmonares (edema/congestão, pneumonia, tromboembolismo, pneumotórax, asma, e DPOC).

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São obtidas imagens dinâmicas dos pulmões, em 4 pontos pré-estabelecidos (Figura 1). Sendo assim proposta, de acordo com os achados das imagens, a classificação do paciente em Perfis (Figura 2).

Figura 1 – Adaptada de Lichtenstein DA. Lung ultrasound in the critically ill. Ann Intensive Care. 2014;4(1):1. Published 2014 Jan 9. doi:10.1186/2110-5820-4-1. A figura da esquerda representa os pontos pulmonares superiores e inferiores, locais determinados para o posicionamento do probe do US. A figura da direita apresenta o PLEPS, definido como a interseção do ponto pulmonar inferior e a linha axilar posterior ipsilateral.

 

Figura 2 – Retirada de Lichtenstein DA. Lung ultrasound in the critically ill. Ann Intensive Care. 2014;4(1):1. Published 2014 Jan 9. doi:10.1186/2110-5820-4-1. Fluxograma do Protocolo BLUE, com a classificação dos pacientes em Perfis, de acordo com os achados das imagens ultrassonográficas.

 

a ultrassonografia portátil vem se tornando uma aliada no diagnóstico diferencial da dispneia.

Passos a serem seguidos

Em primeiro lugar, devemos observar a presença, ou não, de deslizamento pleural ao posicionar o probe do US nos pontos pulmonares superior e inferior de ambos hemitóraces. Em situações normais, a interface entre a pleura visceral e parietal formam uma linha horizontal hiperecóica. Elas deslizam uma sobre a outra com a respiração do paciente, em um movimento que chamamos de lung sliding.

A partir daí, continuamos o fluxograma para avaliação da presença de linhas A e/ou B.

Linhas A são faixas hiperecogênicas paralelas a linha pleural (horizontais), que se repetem como um artefato de imagem, e representam a reverberação do som ao atravessar a pleura. Elas estão presentes quando há ar/gás abaixo da pleura (Figura 3).

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Linhas B são linhas verticais, perpendiculares a pleura, que apagam as linhas A. Quando presentes em número maior que 2, podem significar edema intersticial ou alveolar (Figura 4). Elas representam a passagem facilitada da onda sonora pela parede torácica, através das pleuras, para dentro de um parênquima pulmonar preenchido por líquido (ex: água ou pus).

Figura 3 – Adaptada de Lichtenstein DA. Lung ultrasound in the critically ill. Ann Intensive Care. 2014;4(1):1. Published 2014 Jan 9. doi:10.1186/2110-5820-4-1. Essa imagem representa um espaço intercostal. As setas amarelas apontam para a linha pleural, enquanto as setas brancas linha apontam para a linha A.

 

Figura 4 – Adaptada de Lichtenstein DA. Lung ultrasound in the critically ill. Ann Intensive Care. 2014;4(1):1. Published 2014 Jan 9. doi:10.1186/2110-5820-4-1. As linhas verticais hiperecóicas representam as Linhas B.

 

O Perfil A é quando o paciente apresenta linhas A com deslizamento pleural, em todos os campos pulmonares avaliados. No paciente com perfil A, é necessária uma avaliação adicional para o diagnóstico diferencial de dispneia. O próximo passo é a avaliação de trombose venosa profunda (TVP), através da compressibilidade da veia femoral comum e poplítea de ambos membros inferiores (caso positiva, sugere tromboembolismo pulmonar como causa da dispneia).

Nos pacientes com Perfil A e pesquisa negativa para TVP, deve-se prosseguir a investigação com a avaliação de mais uma região do tórax, o ponto PLAPS (posterolateral alveolar or pleural syndromes) (Figura 1), local mais sensível para detecção de derrame pleural (Figura 5). Neste ponto, podemos avaliar a presença de derrame pleural (dispneia por atelectasia compressiva) ou broncograma aéreo dinâmico (dispneia por pneumonia). Em casos de insuficiência respiratória aguda, com Perfil A sem sinais de TVP, e sem alteração no ponto PLAPS, devemos considerar os diagnósticos de asma e doença pulmonar obstrutiva crônica.

Figura 5 – Adaptada de Lichtenstein DA. Lung ultrasound in the critically ill. Ann Intensive Care. 2014;4(1):1. Published 2014 Jan 9. doi:10.1186/2110-5820-4-1. Presença de derrame pleural no ponto PLAPS (imagem retangular hipoecoica).

 

O Perfil B é definido quando linhas B estão presentes em todos os pontos avaliados, sugerindo o diagnóstico de dispneia por congestão pulmonar. É interessante ressaltar que a visualização de linhas B pressupõe a ausência de ar sob a pleura parietal, ou seja, descarta o diagnóstico de pneumotórax na região avaliada.

Os Perfis A´e B´ são semelhantes aos explicados anteriormente, porém o deslizamento pleural está ausente. No Perfil A’ (ar sob a pleura parietal sem lung sliding), é levantado a hipótese de pneumotórax. Nesse caso, devemos procurar pelo “lung point” (Figura 6). Ele representa o ponto exato de transição entre pleuras que deslizam e as que se apresentam estáticas, confirmando a suspeita de pneumotórax.

Figura 6 – Adaptada de Lichtenstein DA. Lung ultrasound in the critically ill. Ann Intensive Care. 2014;4(1):1. Published 2014 Jan 9. doi:10.1186/2110-5820-4-1. Na imagem dinâmica (representada pela figura da esquerda) podemos visualizar o ponto de transição entre pleuras que deslizam com a respiração do paciente, e pleuras estáticas. É o chamado “lung point”, melhor observado no Modo M (figura da direita). Este achado está presente em casos de pneumotórax.

Mensagem final

Por fim, pneumonia pode se apresentar com diversos Perfis: A/B (Perfil A em um hemitórax e Perfil B no outro); B´ (preenchimento alveolar a tal ponto de impedir a ventilação daquela região, extinguindo o lung sliding), ou Perfil C. O Perfil C é quando observamos broncograma dinâmico, representando consolidação, seja nos pontos pulmonares ou no PLAPS.

Além do uso de imagens pulmonares no modo bidimensional (Modo B), podemos explorar os mesmos achados no Modo M. Ele nos apresenta uma secção da imagem visualizada no Modo B, demonstrando o movimento das estruturas ao longo do tempo. Este assunto será abordado mais profundamente em um próximo texto.

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Referências bibliográficas:

  • Lichtenstein DA. Lung ultrasound in the critically ill. Ann Intensive Care. 2014;4(1):1. Published 2014 Jan 9. doi:10.1186/2110-5820-4-1.
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