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Um novo olhar sobre a sedação em terapia intensiva

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Recentemente, tive a oportunidade de conhecer o serviço de terapia intensiva do Hospital Erasme (Brussels) e uma questão me chamou bastante atenção: os pacientes ficam bem calmos quando intubados, mesmo sem sedação ou com doses baixas de medicação.

Durante o estágio, assisti a uma palestra sobre sedação no paciente crítico com o professor Jean-Louis Vincent e compartilharei aqui os pontos mais importantes, dentre eles o conceito e-Cash.

Sedação em terapia intensiva

Várias pesquisas indicam uma associação forte entre sedação profunda precoce e desfechos piores a longo prazo, incluindo mortalidade, declínio cognitivo e complicações psicológicas. A proposta de sedação leve surge neste contexto, porém observa-se ainda que a sedação profunda está presente em boa parte dos CTI’s. Mas sem sedação, como podemos deixar o paciente confortável?

Na aula e no artigo, o Jean-Louis Vincent propôs a seguinte estratégia: analgesia, sedativos mínimos e cuidados humanos máximos, ou seja, eCASH (early comfort using analgesia, minimal sedatives and maximal humane care).

Para iniciar o eCASH, precisamos do alívio eficaz da dor, utilizando analgesia multimodal flexível, pensando em minimizar o uso de opioides. A sedação é secundária ao alívio da dor e, sempre que possível, deve ser baseada em agentes que podem ser titulados para um nível-alvo pré-estabelecido, sujeito a revisão e ajuste regulares; o uso rotineiro de benzodiazepínicos deve ser minimizado. O objetivo da estratégia de sedação é eliminar o uso de sedativos na primeira oportunidade médica justificável.

A analgesia eficaz e a sedação mínima contribuem para os objetivos mais amplos do eCASH: promoção do sono, estratégias de mobilização precoce e melhor comunicação dos pacientes com a equipe e familiares. Com esses objetivos alcançados, melhoramos a reabilitação e evitamos o isolamento, a confusão mental e as possíveis complicações a longo prazo.

A sedação leve enfatiza a manutenção do paciente em um estado em que ele é calmo, confortável e cooperativo. Idealmente, o paciente pode estar acordado para manter contato visual, interagir com cuidadores e familiares e participar de terapia física e/ou ocupacional. Esse estado, equivalente a uma pontuação da Escala de Sedação por Agitação de Richmond (RASS) de –1/0, foi associado a efeitos favoráveis em uma série de resultados clínicos.

Como controlar a agitação do paciente?

O primeiro passo é identificar o porquê da agitação. Sim, isso dá muito mais trabalho do que simplesmente prescrever o sedativo. A agitação no paciente crítico pode resultar de muitos fatores, incluindo dor, delirium, ansiedade, síndromes de abstinência de drogas e desconforto resultante da assincronia paciente-ventilador, disfunção intestinal ou áreas de pressão.

O tratamento ineficaz da dor também deve ser considerado o principal fator de agitação e deve ser tratado, com ênfase no alívio efetivo da dor e não no mascaramento dos sinais de agitação. Também deve ser dada atenção aos fatores concomitantes da disfunção cerebral, como diminuição da perfusão cerebral, hipoxemia grave, sepse, alta temperatura, desequilíbrio eletrolítico, distúrbios do sono e medicamentos deliriogênicos. Após identificar a causa da agitação, foque na resolução do problema. Lembre-se que pode ser necessária sedação a curto prazo enquanto esses precipitantes são corrigidos.

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Ainda há alguma situação em que devemos optar pela sedação profunda?

Estamos falando bastante de sedação leve, mas ainda há algumas situações em que precisamos sim aplicar sedação mais profunda. Por exemplo, o manejo de insuficiência respiratória grave com assincronia ventilador-paciente, prevenção da conscientização em pacientes que recebem agentes bloqueadores neuromusculares, status epiléptico, condições cirúrgicas que requerem imobilização rigorosa e alguns casos de lesão cerebral grave com lesão intracraniana hipertensão. É importante individualizar os casos, atingir e manter um nível leve de sedação suficiente e evitar os possíveis danos causados pelo excesso de sedação precoce.

E se o paciente estiver mal adaptado? Um dos maiores questionamentos em sedação ocorre quando o paciente está assincrônico ao ventilador. Em geral, algumas pessoas optam logo pelo aumento da sedação. Porém, deve-se notar que, dada a evolução de sofisticadas tecnologias de ventilação, a resposta à assincronia paciente-ventilador deve estar focada no ajuste dos parâmetros e somente posteriormente um aumento no uso de analgésicos e / ou sedativos.

O ventilador sempre deve ser adaptado ao paciente, não o paciente ao ventilador.

Que sedativos usar?

Já entendemos que em se tratando de sedação, menos é mais. O fornecimento de sedação leve requer uma abordagem combinada, prestando atenção à escolha do agente sedativo, bem como à intensidade sedativa direcionada e titulada. Essas considerações influenciaram um recuo geral dos benzodiazepínicos como sedativos de primeira linha na UTI e uma mudança para agentes de ação curta e fáceis de titular, como propofol e dexmedetomidina.

Então vamos aposentar os benzodiazepínicos?

É prematuro responder sim a esta questão, mas, como observado acima, seu lugar como sedativos de primeira linha diminui bastante no paradigma eCASH. Sedativos não benzodiazepínicos produzem melhores efeitos em alguns resultados “difíceis”, como tempo de permanência na UTI e duração da ventilação mecânica (mas não mortalidade ou delirium a curto prazo) do que benzodiazepínicos, principalmente em pacientes sob ventilação mecânica.

Os benzodiazepínicos devem ser reservados para indicações específicas, como amnésia para sedação processual, convulsões, alguns casos de abstinência de álcool, agitação intratável, paliação ou patologias cerebrais graves.

Quando utilizados, os benzodiazepínicos devem ser titulados, preferencialmente por infusão intermitente em vez de contínua, o que parece ser um fator de risco para delirium.

Leia também: Novidades da intubação traqueal em terapia intensiva

Quais os desafios para aplicar esta ideia na prática?

O conceito eCASH é bastante interessante, mas sabemos que alguns desafios organizacionais para a implementação são facilmente identificados, principalmente porque a sua realização exige mudanças no processo e na cultura do atendimento. Além disso, requer uma estreita colaboração interdisciplinar e interprofissional, exigindo bom treinamento das equipes.

O foco deve estar nas intervenções multimodais. Os fatores de promoção incluem planejamento de implementação, treinamento, suporte e documentação das evoluções. Também é importante que se evite a rotatividade excessiva de funcionários e que haja equipe suficiente para dar suporte aos pacientes, tendo em vista que um paciente menos sedado, acaba demandando mais da equipe em alguns aspectos, como atenção a analgesia e quedas.

Take-home messages

A sedação profunda está ligada a desfechos piores em terapia intensiva, apesar de ainda estar muito presente nas UTI’s. Todo processo de mudança precisa de uma implementação gradual e o médico tem um papel importante neste cenário. Como take-home message, fica como desafio, fazermos com mais frequência as seguintes perguntas na nossa prática diária:

1) Fiz o controle adequado da dor?
2) Que intervenções podem contribuir para o conforto do paciente?
3) Este paciente precisa mesmo de sedação? Posso reduzir?

Segue o esquema proposto pelo eCASh para ajudar nesta reflexão:

Jean-Louis Vincent et al Comfort and patient-centred care without excessive sedation: the Jean-Louis Vincent et al Comfort and patient-centred care without excessive sedation: the eCASH concept. Intensive Care medicine. 2016

Autor:

Referências bibliográficas:

  • Jean-Louis Vincent et al Comfort and patient-centred care without excessive sedation: the eCASH concept. Intensive Care medicine. 2016
  • Barry Fuchs, MDCassandra Bellamy, PharmD, BCPS Sedative-analgesic medications in critically ill adults: Selection, initiation, maintenance, and withdrawal UPTODATE.com Nov 2019

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