O grupo PETAL network (Prevention and Early Treatment of Acute Lung Injury) consiste em um grupo de doze centros de pesquisa clínica sediados nos Estados Unidos, financiados pelo NHLBI (National Heart, Lung, and Blood Institute), com o objetivo de desenvolver e conduzir estudos clínicos randomizados sobre prevenção ou manejo de SDRA (Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo). ¹ Em março de 2018, um novo estudo foi desenhado e ficou conhecido como CLOVERS (Crystalloid Liberal or Vasopressors Early Resuscitation in Sepsis), que tinha o objetivo de comparar dois métodos para aumento da pressão arterial em pacientes com hipotensão por sepse. Um método é o primeiro fornecer fluidos intravenosos ao paciente, e depois usar drogas como a adrenalina (chamadas vasopressoras); o outro método é usar as drogas primeiro e depois usar fluidos.

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Foi desenhado então, um estudo multicêntrico, prospectivo, randomizado, não cego, de estratégias distintas de tratamento com fluidos nas primeiras 24 horas para pacientes com hipotensão induzida por sepse, visando determinar o impacto de uma estratégia restritiva de fluidos (primeiro iniciar vasopressores seguido de expansão volêmica) em comparação com uma estratégia de fluidos liberal (expansão volêmica inicial seguida da avaliação de vasopressores) na mortalidade hospitalar em 90 dias em pacientes com hipotensão induzida por sepse. A amostra estimada seria de 2.230 indivíduos que internassem nos setores de urgência da rede PETAL. A hipótese seria de que o grupo restritivo teria menor mortalidade.²

Como o estudo foi realizado

Todos os pacientes receberam pelo menos 1 litro de cristaloides antes de atender aos critérios de inclusão do estudo (e nunca mais de 3 litros antes da randomização). Os pacientes teriam de ser randomizados dentro de até 4 horas após atender aos critérios de inclusão do estudo e qualquer tipo de cristaloide isotônico (solução salina normal, ringer lactato, ringer simples ou Plasmalyte) foi permitido.

Grupo de Fluidos Restritivos (Primeiro Vasopressores): A norepinefrina foi usada como vasopressor preferencial e titulada para atingir a pressão arterial média (PAM) entre 65 mmHg e 75 mmHg. As “expansões de resgate” foram administradas como bólus de 500 ml se os critérios de resgate não fossem atendidos

Fluidos Liberais (Fluidos Primeiro): Era administrada a infusão de 2 litros no momento da inscrição (podendo não realizar o segundo litro se a PAM e a frequência cardíaca estiverem normalizadas ou se na avaliação clínica o paciente estivesse congesto após o primeiro litro). Novos bólus de fluido de 500 ml até 5 litros administrados ou desenvolvimento de sinais clínicos de sobrecarga de volume. O “vasopressor de resgate” era administrado após 5 litros de fluido, ou após o desenvolvimento de sobrecarga de volume aguda, ou se outros critérios de resgate não fossem atendidos.

Os desfechos preliminares

Após uma análise provisória realizada em 2 de fevereiro de 2022, um conselho independente de monitoramento de dados e segurança descobriu que os resultados eram semelhantes em ambos os braços e que era improvável que novos pacientes incluídos alterassem o resultado final, sendo encerrado precocemente.

Os pesquisadores consideraram que as descobertas são importantes, pois mostram que ambas as abordagens para o tratamento da sepse têm resultados semelhantes. Eles continuarão o seguimento de follow-up dos pacientes de acordo com o protocolo, incluindo a conclusão da coleta de dados em todos os pacientes já inscritos no estudo. Os pesquisadores planejam compartilhar os resultados do estudo por meio de apresentações em reuniões científicas e publicando os resultados do estudo em periódicos revisados por pares.³

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Conclusão

O encerramento precoce do estudo por falta de diferença significante entre os grupos mostra que não houve de fato diferença em utilizar uma estratégia liberal contra uma restritiva, o que causou certa desconfiança na comunidade científica. Há vasta documentação na literatura sobre os efeitos deletérios do uso exagerado de fluidos e do balanço hídrico positivo como preditor independente de mortalidade. A publicação final dos dados será interessante para avaliar o desenrolar dos dados e como chegaram nessa conclusão, porém parece prudente manter as recomendações do Surviving Sepsis Campaign em prover uma estratégia de início precoce de vasopressores para evitar a perpetuação da disfunção orgânica nos casos não responsivos à expansão volêmica inicial e guiar reposições de fluido adicionais por métodos dinâmicos de fluido-responsividade.

Referências bibliográficas:

1. National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI) | National Institutes of Health (NIH). The NIH Almanac. Disponível em: https://www.nih.gov/about-nih/what-we-do/nih-almanac/national-heart-lung-blood-institute-nhlbi. Acessado em 07/03/2022.
2. Self WH, Semler MW, Bellomo R, Brown SM, deBoisblanc BP, Exline MC, Ginde AA, Grissom CK, Janz DR, Jones AE, Liu KD, Macdonald SPJ, Miller CD, Park PK, Reineck LA, Rice TW, Steingrub JS, Talmor D, Yealy DM, Douglas IS, Shapiro NI; CLOVERS Protocol Committee and NHLBI Prevention and Early Treatment of Acute Lung Injury (PETAL) Network Investigators. Liberal Versus Restrictive Intravenous Fluid Therapy for Early Septic Shock: Rationale for a Randomized Trial. Ann Emerg Med. 2018 Oct;72(4):457-466. doi: 10.1016/j.annemergmed.2018.03.039.
3. National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI) | National Institutes of Health. NHLBI PETAL Network ends Phase 3 sepsis trial early. Disponível em: https://www.nhlbi.nih.gov/news/2022/nhlbi-petal-network-ends-phase-3-sepsis-trial-early. Acessado em 07/03/2022.

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