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Cardiologista analisa os estudos sobre uso de varfarina em pacientes com fibrilação atrial.

Varfarina em pacientes renais em estágio final com fibrilação atrial, usar ou não usar?

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Pacientes com fibrilação atrial têm maior chance de AVC isquêmico devido a formação de trombos no átrio esquerdo. Algumas patologias aumentam o risco de AVC e são contempladas pelo escore de risco CHA²DS²Vasc, são elas: hipertensão, diabetes, AVC prévio, doença aterosclerótica, insuficiência cardíaca e não como doença, mas como fator de risco a idade.

Apesar de não ser contemplada do escore, a doença renal em estágio final apresenta risco aumentado tanto de AVC quanto de sangramento. Anticoagular esses pacientes se torna um desafio, pois excreção renal das drogas acaba sendo imprevisível. Sendo assim, pesquisadores decidiram avaliar a literatura sobre o tema e realizaram um meta-análise.

Varfarina na fibrilação atrial

Foram 311 artigos encontrados nas bases de dados MEDLINE, Embase, e Google Scholar após uma busca pelos termos warfarin and atrial fibrillation and end-stage, renal disease and warfarin and atrial fibrillation and dialysis. Foram pesquisados artigos desde janeiro de 2008 a fevereiro de 2019. Dos 311 artigos encontrados apenas 15 foram elegíveis para meta-análise.

Critérios de inclusão de artigos:

  • Artigos originais com pacientes portadores de doença renal em estágio final ou encaminhados a diálise em uso de varfarina por fibrilação atrial;
  • Pacientes eram considerados renais em estágio final com clearence de creatinina estimado em 15 mL/min ou pacientes encaminhados a diálise;
  • O estudo deveria conter o risco relativo do desfecho primário.

Leia também: Ablação alcoólica da veia de Marshall para fibrilação atrial persistente funciona? [ACC 2020]

Critérios de exclusão de artigos:

  • Artigos não originais;
  • Artigos duplicados;
  • Falta de informações claras sobre a administração de varfarina;
  • Exclusão por análise estatística não confiável.

Os 15 estudos analisados contemplavam 47.480 pacientes com doença renal em estágio final e fibrilação atrial. Destes, 10.455 tomavam varfarina por um período médio de 2,6 anos.

Foram avaliados a ocorrência de AVC isquêmico, sangramento maior e mortalidade geral e o resultado foi que não houve diferença estatística entre quem tomava ou não varfarina. Entretanto, entre os pacientes que usavam varfarina o risco de AVC hemorrágico era maior.

Esses achados foram corroborados por uma recente meta-análise, também de estudos observacionais, em relação a varfarina e outros anticoagulantes orais como a rivaroxabana, dabigatrana e apixabana nesses pacientes.

Usar ou não varfarina?

Os estudo mostra que o uso da varfarina não seria benéfico em pacientes renais em estágio final que possuíam FA, entretanto algumas considerações precisam ser feitas. Mesmo tratando-se de uma meta-análise os estudos eram heterogêneos, por vezes com informações não tão claras e os grupos não tão divididos, além disso a análise foi feita com estudos observacionais, ou seja, não foram contemplados trials controlados e randomizados.

Quando comparado com outras meta-análise e estudos sobre o tema os resultados são conflitantes, mostrando que talvez o uso da varfarina possa ou não ser benéfico. Não houve menção ao escore CHA²DS²Vasc, nem a indicação precisa do uso de varfarina.

Mensagem prática

Não é ainda possível bater o martelo e definir o risco/benefício da varfarina nesse tipo de paciente. As diretrizes americanas recomendam o uso da droga enquanto as europeias se limitam a dizer que não há dados suficientes para corroborar uma indicação. Portanto, a decisão de anticoagular ou não esses pacientes deve ser individualizada, pesando escores de risco de AVC e sangramento, além das condições clínicas, outras comorbidades e preferências do doente.

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Referências bibliográficas:

  • Randhawa  MS, Vishwanath  R, Rai  MP,  et al.  Association between use of warfarin for atrial fibrillation and outcomes among patients with end-stage renal disease: a systematice review and meta-analysis. JAMA Netw Open. 2020;3(4):e202175.
  • Kuno  T, Takagi  H, Ando  T,  et al.  Oral anticoagulation for patients with atrial fibrillation on long-term hemodialysis. J Am Coll Cardiol. 2020;75(3):273-285.

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