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Ventilação protetora em pacientes sem desconforto respiratório

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O conceito de lesão pulmonar induzida pela ventilação mecânica (VILI) já é antigo, porém ainda desperta interesse na comunidade científica sobre a origem das lesões. A pandemia de covid-19 chamou a atenção para a importância da ventilação mecânica protetora em pacientes com síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA). Além disso, os mecanismos de geração da VILI permitem a extensão dos conceitos de ventilação protetora em pacientes sem SDRA.

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Já é sabido que a pressão de platô tem relação direta com o barotrauma, em que pressões elevadas geram lesão pulmonar. Menores pressões estão relacionadas a um menor estresse cíclico, menor hiperdistensão alveolar e menores forças de cisalhamento. Já o volume corrente é um importante fator na geração de VILI, bem documentado em estudos prévios. Indivíduos ventilados com menores volumes correntes, quando mantidos com a mesma pressão, apresentam menor incidência de VILI, inclusive em pacientes sem SDRA. Os mecanismos são muito semelhantes à fisiopatologia do barotrauma, sobretudo em volumes acima de 10-11 ml/kg de peso predito. O terceiro conceito envolvido é o do atelectrauma, mais recente, e relacionado às variações da PEEP, a pressão que mantém o alvéolo aberto, podendo haver recrutamento e de recrutamento cíclico levando a inflamação e estresse pulmonar. Além disso, em pulmões heterogêneos como em pacientes com SDRA, há áreas de colapso e hiperdistensão que podem amplificar a resposta inflamatória, mostrando a importância da PEEP em homogeneizar o pulmão. Já em pacientes sem SDRA, a PEEP parece ter um componente menos importante pela ausência de áreas de colapso e hiperdistensão em pacientes com pulmão sadio, podendo ser deletéria, uma vez que a setagem de valores elevados de PEEP podem ser associados à volutrauma.

É importante notar que o uso adequado da PEEP aumenta a capacidade residual funcional (CRF), aumenta o tamanho do baby lung, melhora a homogeneidade pulmonar, mantém os alvéolos abertos, reduz a falência capilar e os níveis elevados de PEEP parecem ser mais benéficos em pacientes mais graves, tendo como premissa sempre a individualização dos casos. Já o conceito de trauma por energia envolve todos os mecanismos anteriormente citados, sendo que a pressão de distensão, conhecida como driving pressure, mantida em valores abaixo de 15 é relacionada a menor mortalidade e menor incidência de VILI, principalmente em pacientes com SDRA, porém esse efeito também é visto em pacientes com pulmão sem SDRA, em menor impacto.

Saiba mais: Prática, desfechos e custos relacionados à ventilação mecânica em UTIs

É interessante que muitos pacientes sem SDRA acabam sendo acoplados rapidamente em modos de ventilação espontânea, já que tendem a ser menos graves, menos sedados e bloqueados. Além disso, manter uma estratégia de baixos volumes pulmonares nesses pacientes é uma tarefa difícil, mesmo em menores pressões de suporte, porém ainda demonstrando boa proteção pulmonar ao redor de 7-8 ml/kg de peso. Um fato importante dos estudos atuais, é que as mulheres tendem a receber 50% menos ventilação protetora do que os homens por receberem volumes mais altos, sendo que possuem alturas mais baixas.

Ventilação protetora em pacientes sem desconforto respiratório

Mensagens práticas:

  • Em pacientes sem SDRA há evidências para indicar ventilação protetora com platô abaixo de 25-28, volumes abaixo de 8 ml/kg, uma PEEP moderada de 5-8, e a driving pressure abaixo de 13-15.
  • Valores elevados de PEEP parecem ter mais benefício em pacientes com SDRA mais grave.

Referências bibliográficas:

  • Fernando SM, Fan E, Rochwerg B, Burns KEA, Brochard LJ, Cook DJ, Walkey AJ, Ferguson ND, Hough CL, Brodie D, Seely AJE, Thiruganasambandamoorthy V, Perry JJ, Tran A, Tanuseputro P, Kyeremanteng K. Lung-Protective Ventilation and Associated Outcomes and Costs Among Patients Receiving Invasive Mechanical Ventilation in the ED. Chest. 2021 Feb;159(2):606-618. doi: 10.1016/j.chest.2020.09.100.
  • Writing Group for the PReVENT Investigators, Simonis FD, Serpa Neto A, Binnekade JM, Braber A, Bruin KCM, Determann RM, Goekoop GJ, Heidt J, Horn J, Innemee G, de Jonge E, Juffermans NP, Spronk PE, Steuten LM, Tuinman PR, de Wilde RBP, Vriends M, Gama de Abreu M, Pelosi P, Schultz MJ. Effect of a Low vs Intermediate Tidal Volume Strategy on Ventilator-Free Days in Intensive Care Unit Patients Without ARDS: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2018 Nov 13;320(18):1872-1880. doi: 10.1001/jama.2018.14280
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