O conceito de lesão pulmonar induzida pela ventilação mecânica (VILI) já é antigo, porém ainda desperta interesse na comunidade científica sobre a origem das lesões. A pandemia de covid-19 chamou a atenção para a importância da ventilação mecânica protetora em pacientes com síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA). Além disso, os mecanismos de geração da VILI permitem a extensão dos conceitos de ventilação protetora em pacientes sem SDRA.
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Já é sabido que a pressão de platô tem relação direta com o barotrauma, em que pressões elevadas geram lesão pulmonar. Menores pressões estão relacionadas a um menor estresse cíclico, menor hiperdistensão alveolar e menores forças de cisalhamento. Já o volume corrente é um importante fator na geração de VILI, bem documentado em estudos prévios. Indivíduos ventilados com menores volumes correntes, quando mantidos com a mesma pressão, apresentam menor incidência de VILI, inclusive em pacientes sem SDRA. Os mecanismos são muito semelhantes à fisiopatologia do barotrauma, sobretudo em volumes acima de 10-11 ml/kg de peso predito. O terceiro conceito envolvido é o do atelectrauma, mais recente, e relacionado às variações da PEEP, a pressão que mantém o alvéolo aberto, podendo haver recrutamento e de recrutamento cíclico levando a inflamação e estresse pulmonar. Além disso, em pulmões heterogêneos como em pacientes com SDRA, há áreas de colapso e hiperdistensão que podem amplificar a resposta inflamatória, mostrando a importância da PEEP em homogeneizar o pulmão. Já em pacientes sem SDRA, a PEEP parece ter um componente menos importante pela ausência de áreas de colapso e hiperdistensão em pacientes com pulmão sadio, podendo ser deletéria, uma vez que a setagem de valores elevados de PEEP podem ser associados à volutrauma.
É importante notar que o uso adequado da PEEP aumenta a capacidade residual funcional (CRF), aumenta o tamanho do baby lung, melhora a homogeneidade pulmonar, mantém os alvéolos abertos, reduz a falência capilar e os níveis elevados de PEEP parecem ser mais benéficos em pacientes mais graves, tendo como premissa sempre a individualização dos casos. Já o conceito de trauma por energia envolve todos os mecanismos anteriormente citados, sendo que a pressão de distensão, conhecida como driving pressure, mantida em valores abaixo de 15 é relacionada a menor mortalidade e menor incidência de VILI, principalmente em pacientes com SDRA, porém esse efeito também é visto em pacientes com pulmão sem SDRA, em menor impacto.
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É interessante que muitos pacientes sem SDRA acabam sendo acoplados rapidamente em modos de ventilação espontânea, já que tendem a ser menos graves, menos sedados e bloqueados. Além disso, manter uma estratégia de baixos volumes pulmonares nesses pacientes é uma tarefa difícil, mesmo em menores pressões de suporte, porém ainda demonstrando boa proteção pulmonar ao redor de 7-8 ml/kg de peso. Um fato importante dos estudos atuais, é que as mulheres tendem a receber 50% menos ventilação protetora do que os homens por receberem volumes mais altos, sendo que possuem alturas mais baixas.
Mensagens práticas:
- Em pacientes sem SDRA há evidências para indicar ventilação protetora com platô abaixo de 25-28, volumes abaixo de 8 ml/kg, uma PEEP moderada de 5-8, e a driving pressure abaixo de 13-15.
- Valores elevados de PEEP parecem ter mais benefício em pacientes com SDRA mais grave.
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1 abr. 2024 
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