Esta semana, falamos no Portal PEBMED sobre as modalidades de drenagem do câncer de pâncreas. Por isso, em nossa publicação semanal de conteúdos compartilhados do Whitebook Clinical Decision, vamos falar sobre a abordagem diagnóstica do câncer de pâncreas.

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Abordagem Diagnóstica

A investigação de icterícia inicia-se com ultrassonografia de abdome superior, e, nesse caso, poderá evidenciar dilatação de vias biliares intra e extra-hepáticas, além de lesão hipoecoica no pâncreas.

Exames Laboratoriais

Inespecíficos:

• Anemia;
• Hiperbilirrubinemia (colestática – aumentos da bilirrubina direta);
• Elevação de transaminases;
• Elevação de enzimas canaliculares.

Marcador tumoral – CA19.9 (antígeno carboidratado);

• Valores >200 nanogramas/mL (referência 37 nanogramas/mL) apresentam elevada especificidade (95%) em pacientes com suspeição de tumores periampulares, no entanto não deve ser utilizado como ferramenta diagnóstica;
• Valores > 300 nanogramas/mL predizem irressecabilidade tumoral;
• Pode apresentar falso-positivos em casos de pronunciada icterícia;
• Relevante no seguimento de pacientes com intento curativo e diagnóstico de recidivas;
• Não é diagnóstico nem deve ser utilizado para o rastreamento.

Exames de Imagem

Ultrassonografia (USG) de abdome superior:

• Exame inicial para investigação do paciente ictérico, apresentando elevada disponibilidade e baixo custo;
• Achados: dilatação de vias biliares intra e extra-hepáticas, lesão hipoecoica no pâncreas, metástases hepáticas.

Tomografia computadorizada:

• Maior sensibilidade que o USG abdominal;
• Preferencialmente realizada com contraste intravenoso e oral, permitindo adequada avaliação dos órgãos retroperitoneais e adenomegaliais;
• Protocolo preferencial com angiotomografia bifásica: arterial (40 a 50 seg) e protal (65 a 70 seg);
• Avaliação tumoral, incluindo sua relação com estruturas adjacentes e avaliação do acometimento vascular tumoral, permitindo o planejamento cirúrgico e avaliação de de ressecabilidade;
• Achados: lesão sólida homogeneamente hipoatenuante com margens mal definidas, com ou sem dilatação das vias biliares ou ducto biliar, pode apresentar porção cística (especialmente quando se desenvolve a partir da degeneração de lesão cística, adenomegalia, nódulos hepáticos e/ou peritoniais;
• Também relevante para o estadiamento com análise da presença de metástases linfonodais e à distância.

Ressonância de abdome superior e colangiorressonância:

• Método sensível e específico similar à CPRE, porém com a vantagem de ser não invasivo;
• A colangioRNM permite imagens detalhadas das vias biliares e vascularização adjacente ao tumor.

PET/CT:

• Mais sensível e específica que a tomografia de abdome para detecção de tumores pancreáticos pequenos, bem como na definição de resposta à neoadjuvância;
• Deve ser considerada em pacientes com suspeita de tumor pancreático e TC e CPRE inconclusivos;
• Não faz parte da rotina de estadiamento do câncer de pâncreas.

Exames Endoscópicos

Colangiopancreatografia retrógrada (CPRE):

• Útil no diagnóstico inconclusivo por USG e TC ou ainda quando há necessidade de exclusão de pancreatite crônica ou neoplasia papilar intraductais do pâncreas (IPMN);
• Patognomônica quando demonstra uma interrupção dupla do colédoco e ducto pancreático principal;
• Pode representar um fator adicional de morbimortalidade, sem trazer informações adicionais nos tumores de cabeça de pâncreas;
• Pode ter papel terapêutico ao permitir a drenagem biliar pré-operatória ou mesmo paliativa.

Ecoendoscopia (USE):

• Permite melhor avaliação das estruturas vasculares e visualização de tumores menores, sendo, portanto, superior à TC tanto no diagnóstico quanto no estadiamento tumoral;
• Permite diagnosticar lesões pequenas (< 2 a 3 cm), dificilmente visualizáveis por outros métodos diagnósticos;
• Possui alto valor preditivo negativo na identificação de tumores pancreáticos;
• Permite a punção com agulha fina (PAAF) por via transgástrica ou transduodenal, permitindo diagnóstico citológico. A indicações de PAAF incluem:
  • Tumores irressecáveis ou com más condições para operabilidade;
  • Indicação de terapia de indução (neoadjuvância) na suspeita de pancreatite autoimune;
  • Dúvida diagnóstica da natureza tumoral.
• Seu papel fica limitado quando há infiltração tumoral difusa, pancreatite crônica, pancreatite aguda (evolução < 4 semanas), divisão proeminente entre a porção ventral e dorsal do pâncreas;
• Complicações pancreatite, infecção, perfuração, sangramento, disseminação tumoral (2,2% na PAAF);
• O uso de elastografia pancreática por USE permite o cálculo da “dureza” da glândula. Nos casos de adenocarcinoma, há maior “dureza” em relação às massas inflamatórias. Todavia, esse método ainda é pouco disponível, caro e possui grande variabilidade de resultados;
• USE com contraste venoso (hexafluoreto de enxofre e perflubutano) permite avaliação adicional da vascularização e perfusão tumoral, de modo que o adenocarcinoma é observado como lesão hipocaptante, auxiliando ainda na punção exata de lesões diminutas;
• Para o estadiamento tumoral, permite avaliação do N (acurácia 41 a 86% – comparável à TC/ RNM). Os critérios de malignidade linfonodal incluem: forma arredondada, diâmetro > 1 cm, delimitação de margens, ecotextura hipoecoica. Pode contribuir na avaliação dos linfonodos do tronco celíaco e portocavais, ampliando diretamente na ressecabilidade tumoral;
• Possui papel fundamental na avaliação de ressecabilidade tumoral ao avaliar a relação tumoral com a veia porta e vasos mesentéricos, além do tronco celíaco. Todavia sua acurácia (40 a 100%), assim como critérios endossonográficos, ainda não são consensuais na literatura;
• Na abordagem terapêutica de tumores avançados, ainda auxilia em procedimentos como neurólise do plexo celíaco, radioterapia guiada e drenagem da via biliar.

Laparoscopia

Normalmente reservada para os casos de dúvida no estadiamento tomográfico.

Permite melhor avaliação peritoneal e hepática, podendo ainda associar a ultrassonografia hepática intraoperatória, principalmente nos tumores ressecáveis ou borderline.

Diagnóstico Citológico/Histopatológico

Indicada para casos de tratamento neoadjuvante ou em pacientes com lesões irressecáveis/duvidosas.

O diagnóstico histopatológico prévio não se faz necessário quando se tem achados clínicos e radiológicos compatíveis.

Preferencialmente obtido por PAAF por USE ou biópsia percutânea de lesões hepáticas, jamais pancreáticas (alto risco de disseminação tumoral).

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