Esta semana, falamos no Portal PEBMED sobre o melhor exame de imagem para lombalgia. Por isso, em nossa publicação semanal de conteúdos compartilhados do Whitebook Clinical Decision, vamos falar sobre o tratamento e as orientações para o paciente com dor lombar.
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Abordagem Terapêutica
A maioria dos pacientes, com lombalgia, atendidos na atenção primária terá lombalgia inespecífica, ou seja, dor na ausência de uma causa confiavelmente identificável. São episódios autolimitados de dor em região lombar.
Pacientes que continuam a ter lombalgia além do período agudo (quatro semanas) têm lombalgia subaguda (4 a 12 semanas) e podem evoluir para lombalgia crônica (≥ 12 semanas).
Lombalgia Aguda
Prognóstico: Excelente. 70 a 90% dos pacientes que se submetem ao tratamento melhoram dentro de sete semanas. Entretanto, entre 50 e 70% dos pacientes tem recorrência de um episódio parecido em 12 meses, com prognóstico favorável. Alguns estudos indicam uma incidência de 5 a 20% de cronificação do quadro agudo.
Atividade: Repouso não é recomendado com lombalgia. O ideal é o retorno às atividades cotidianas tão cedo quanto possível, desde que não agrave a dor. As recomendações para a volta ao trabalho devem ser individualizadas. Por exemplo, um paciente que trabalha em escritório e pode controlar o ritmo e posição em que trabalha poderá voltar rapidamente às suas atividades. Entretanto, aqueles com trabalhos fisicamente extenuantes não poderão retornar ao trabalho se não houver atividades mais leves. Assim que ocorrer melhora do quadro, exercícios com objetivo de fortalecimento da musculatura abdominal e paravertebral e alongamento dos isquiotibiais devem ser iniciados.
Farmacoterapia: A maioria dos pacientes com lombalgia melhorará dentro de um mês, portanto o objetivo da terapia será o rápido alívio sintomático, para maximizar o conforto do paciente. Pacientes que não melhoram após quatro semanas devem ser reavaliados.
Monoterapia inicial: O tratamento com anti-inflamatórios não esteroidais (AINES) inclui muitas opções, mas inicialmente as drogas de escolha são ibuprofeno (400-600 mg/dia) ou naproxeno (250-500 mg/dia) por uma a duas semanas.
Contraindicações aos AINES: Acetaminofeno (paracetamol: 3-4 g/dia) é uma alternativa válida para pacientes com contraindicações aos AINES. Pelo risco de lesão hepática, pacientes com algum grau de insuficiência hepática, histórico de consumo pesado de álcool (ou quaisquer outros fatores de risco para lesão hepática) devem limitar dose para um máximo de 2 g/dia. Paracetamol é um fármaco muito associado com outras drogas de uso não controlado e suas doses em outros medicamentos devem ser levadas em conta.
Opções:
- Naproxeno (250, 500 mg/cp) 500 mg VO 2x/dia. Dose máxima: 1250 mg/dia;
- Ibuprofeno (200, 400, 600 mg/cp).
Duração do tratamento: Uma a duas semanas.
Combinação com relaxantes musculares: Em pacientes com dor refratária à farmacoterapia inicial, relaxantes musculares proporcionam analgesia e alívio de espasmos musculares, porém com efeitos colaterais sedativos. Inicialmente recomenda-se ciclobenzaprina em pacientes que podem tolerar os efeitos adversos.
Opioides: Não há evidências do benefício do uso de opioides para tratamento da lombalgia aguda, visto que os estudos realizados sobre essa classe, em sua maioria, referem-se à lombalgia crônica. Porém, dependendo do julgamento clínico, pode ser uma alternativa válida. Recomenda-se o uso ao deitar, para facilitar o sono e reduzir o risco de uso abusivo.
Duração do tratamento: No máximo, duas semanas.
Outros medicamentos:
- Antidepressivos: não há evidências suportando o uso de antidepressivos em pacientes com lombalgia aguda. No entanto, em pacientes com depressão e lombalgia, deve-se garantir o devido tratamento da depressão;
- Glicocorticoides sistêmicos: não há evidências suportando o uso de corticoides em pacientes com lombalgia aguda;
- Antiepilépticos: não há evidências suportando o uso de antiepilépticos em pacientes com lombalgia aguda. Podem ser considerados no manejo de lombalgia subaguda ou crônica. No entanto, evidências recentes questionam sua eficácia no tratamento da lombalgia crônica inespecífica;
- Agentes tópicos: Há pouca evidência para o uso de agentes tópicos no alívio imediato da lombalgia aguda;
- Ervas medicinais: Embora seja comum o uso de ervas medicinais pelos pacientes, não há evidências suportando seu uso em pacientes com lombalgia aguda.
Lombalgia Subaguda e Crônica
1. Terapias não invasivas:
- Fisioterapia e autocuidado: é recomendado que o paciente mantenha-se ativo e limite o repouso. O paciente deve ser encaminhado para um serviço de fisioterapia, ser instruído sobre práticas de autocuidado e praticar exercícios físicos supervisionado por profissionais. Exercícios aeróbicos, sob orientação profissional, são recomendados para todos os pacientes com lombalgia crônica, aliviando sintomas, recuperando funcionalidade e reduzindo incidência de agudizações;
- Colchões rígidos e suportes lombares não são recomendados;
- Terapia farmacológica: o uso de AINEs ou paracetamol provou-se eficaz no alívio de episódios agudizados de dor na lombalgia subaguda ou crônica. AINEs são associados com efeitos adversos, como eventos adversos gastrintestinais, injúria renal aguda e aumento do risco de síndromes coronarianas agudas. Sobredose de paracetamol pode levar à severa hepatotoxicidade e é causa comum de falência hepática aguda;
- Antidepressivos tricíclicos: podem ser utilizados em pacientes com ou sem depressão que não responderam a outras medidas;
- Opioides: Devem ser utilizados apenas de curto prazo em pacientes de baixo risco de dependência que estão sofrendo exacerbações da dor lombar;
- Terapias alternativas: a acupuntura e as massagens provaram ser mais benéficas em pacientes com alta expectativa com o tratamento;
- Depressão: é comum em pacientes com lombalgia crônica. Deve ser tratada com antidepressivos usuais;
- Relaxantes musculares, benzodiazepínicos e antiepilépticos não são recomendados rotineiramente para o tratamento de lombalgia crônica.
2. Terapias invasivas:
- Não cirúrgicas: consideradas para pacientes com lombalgia subaguda ou crônica refratária a tratamentos não invasivos. Inclui as injeções de glicocorticoides ou toxina botulínica em regiões espinhais, terapias eletrotérmicas e de radiofrequência, entre outras. Em geral, não há evidências para nenhum procedimento invasivo não cirúrgico senão a injeção epidural de glicocorticoides para pacientes com radiculopatia por hérnia de disco. Mesmo assim apenas para um alívio de curto prazo, sem evidências de benefício (melhora funcional e redução de necessidade de cirurgia) a longo prazo;
- Cirúrgicas: intervenções cirúrgicas são para duas classes de lombalgia: aquelas relacionadas às radiculopatias, comumente por hérnias de disco ou estenose espinhal com ou sem espondilolistese degenerativa, e aquelas inespecíficas, provavelmente relacionadas a processos degenerativos dos discos intervertebrais ou articulações vertebrais. São indicadas em casos de falha de tratamento clínico e sintomas neurológicos graves ou progressivos.
Lombalgia Específica Crônica Associada a Radiculopatias
Discectomia: Tem o propósito de aliviar os sintomas decorrentes da hérnia de disco, tanto pela inflamação discal ou pela afecção nervosa. Consiste na remoção total ou parcial do disco intervertebral e, em geral, inclui a laminectomia durante o procedimento. É recomendada para hérnias/prolapsos discais, estenose espinhal e/ou espondilolistese em que não exista instabilidade anterior ou resultado do procedimento realizado.
Lombalgia Inespecífica Crônica com Alterações Discais Degenerativas
Fusão vertebral: O objetivo desta cirurgia é reduzir movimento espinhal e remover o disco lesionado. É recomendada para pacientes que atendem os seguintes critérios: sintomas refratários associados com incapacidade apesar de tratamentos invasivos, reabilitação e terapia cognitiva intensiva não disponível ou ineficaz.
Atenção! Este procedimento altera a mecânica da coluna vertebral e está associada a processos degenerativos das vértebras adjacentes a longo prazo.
Substituição discal: Troca-se o disco lesionado por um artificial. A vantagem seria a preservação da mecânica da coluna vertebral e sua movimentação. Não há muitos estudos corroborando a teoria de que tem menor incidência de degeneração de vértebras adjacentes, porém é tão eficaz quanto a fusão vertebral, embora possua indicação limitada.
Lombalgia Intratável
Pacientes com sintomas incapacitantes refratários a todos os outros tratamentos devem ser encaminhados para acompanhamento numa clínica da dor. O uso de opioides cronicamente é válido, porém deve ser monitorizado rigorosamente, devido aos possíveis efeitos colaterais e aditivos.
Uma alternativa de tratamento é a estimulação da medula espinhal, feito através de eletrodos implantados cirurgicamente em região adjacente à área geradora de dor.
Orientações ao Paciente
- Determinação do fator causal é essencial para um tratamento adequado;
- Definição se a dor é aguda ou crônica;
- Perda de peso para pacientes com sobrepeso;
- Fisioterapia, com fortalecimento de musculatura abdominal e paravertebral;
- Calor local 3x/dia em lesões mecânicas;
- Repouso por, no máximo, 2 dias após lesão. Repouso por tempo prolongado pode desencadear ação deletéria no aparelho locomotor;
- Exercícios orientados por profissional de saúde após fase aguda;
- Correção postural;
- Acupuntura;
- Abordagem cirúrgica em pacientes com hérnias de disco refratárias ao tratamento clínico após 6 semanas ou com déficit neurológico grave ou progressivo. Avaliação por neurocirurgião.
22 mar. 2024 
3 min. 
