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Whitebook: conheça a abordagem terapêutica da estenose aórtica

Essa semana no Portal da PEBMED falamos sobre o tratamento da hipertensão na estenose aórtica grave. Por isso, em nossa publicação semanal de conteúdos compartilhados do Whitebook Clinical Decision, separamos os critérios sobre diagnóstico e apresentação da estenose aórtica.

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Este conteúdo deve ser utilizado com cautela, e serve como base de consulta. Este conteúdo é destinado a profissionais de saúde. Pessoas que não estejam neste grupo não devem utilizar este conteúdo.

A estenose aórtica é obstrução do fluxo de saída do ventrículo esquerdo (VE) a nível da válvula aórtica.

Fisiopatologia: Na maioria dos casos de estenose aórtica, a pressão arterial e o fluxo sanguíneo sistêmico permanecem normais. Ocorre hipertrofia do VE com aumento da demanda cardíaca de oxigênio. O fluxo sanguíneo através das coronárias pode estar reduzido. Esses fatores combinados podem levar a isquemia subendocárdica e infarto e são piorados pelo exercício físico.

Causas: A causa mais comum de estenose aórtica é a válvula aórtica bicúspide, podendo levar à estenose aórtica congênita ou adquirida. Outras causas incluem: válvula aórtica unicúspide, hipoplasia do anel aórtico.

Anamnese

Quadro clínico: A maior parte das crianças com estenose aórtica congênita, mesmo de grau moderado, são assintomáticas. Porém, cerca de 10% dos pacientes se apresentam com sintomas de insuficiência cardíaca no primeiro ano de vida.Estenose aórtica crítica: Os casos de estenose aórtica críticas evoluem com insuficiência cardíaca grave e choque cardiogênico após o parto e são fatais sem intervenção.

Estenose aórtica em lactentes: Os casos de estenose aórtica grave (mas não crítica) se apresentam com sintomas de insuficiência cardíaca, como taquipnéia, dificuldade para mamar e ganho ponderal ruim.

Estenose aórtica em crianças maiores: Raramente são sintomáticas, embora angina e síncope possa ocorrer em menos de 5%.

Fatores de Risco: Sexo masculino (mais de ¾ das pessoas acometidas são homens) e história familiar de válvula aórtica bicúspide.

Lesões cardíacas associadas: Coarctação de aorta, dilatação de aorta ascendente, defeitos do septo ventricular, persistência do canal arterial, válvula pulmonar bicúspide, regurgitação mitral congênita.

Evolução da doença: Os pacientes com estenose aórtica apresentam obstrução progressiva com alto risco de endocardite infecciosa e morte súbita.

Exame Físico

Estenose aórtica crítica: As crianças se apresentam após o nascimento com perfusão periférica ruim e cianose. O precórdio é hiperdinâmico e apresentam redução de pulsos, podendo os pulsos distais estarem ausentes. Sopro cardíaco pode não estar presente pela redução do débito cardíaco.

Estenose aórtica no lactente: Precórdio hiperdinâmico, com sopro de ejeção sistólico na borda esternal esquerda alta, que se irradia para o pescoço, click de ejeção. Podem se apresentar com hepatomegalia e edema periférico.

Estenose aórtica em crianças maiores: Sinais vitais normais. Algumas alterações cardíacas podem ocorrer nas estenoses mais graves, como impulso de VE e do ápice cardíaco pronunciado, click de ejeção mais audível no ápice ou borda esternal esquerda baixa, sopro de ejeção sistólico maior com presença de frêmito, desdobramento patológico da segunda bulha cardíaca.

Ecocardiograma (ECO): É o exame principal para o diagnóstico. Estima a gravidade de obstrução e avalia a função do VE, morfologia valvar, e o grau de regurgitação aórtica.Eletrocardiograma (ECG): Evidências de hipertrofia de VE e ondas T invertidas, embora esses achados possam estar ausentes e não podem ser utilizados para avaliação da gravidade do quadro.

Cateterização cardíaca: Raramente usada mas pode ser necessária nas seguintes situações: diagnóstico incerto, outros defeitos cardíacos associados que não podem ser avaliados completamente por via não invasiva, ou se a valvuloplastia aórtica por balão for realizada de forma concomitante.

Radiografia de tórax: Nos pacientes sintomáticos, pode mostrar cardiomegalia que pode ser grave. Dilatação da aorta ascendente também pode ser visualizada.

Exames de rotina: Ecocardiograma.

  • Regurgitação mitral;
  • Miocardiopatia hipertrófica idiopática obstrutiva;
  • Estenose aórtica subvalvar;
  • Estenose aórtica supravalvar.

Indicações de internação: Os pacientes são acompanhados ambulatorialmente por cardiopediatra. Nas situações de descompensação da insuficiência cardíaca, pode haver indicação de internação hospitalar. Pacientes com estenose aórtica crítica e grave com sintomas importantes também têm indicação de internação hospitalar.Acompanhamento ambulatorial: Os pacientes com válvula aórtica bicúspide devem ser acompanhados por toda a vida, pelo aumento do risco de estenose aórtica na vida adulta.

Gradiente de pressão < 25 mmHg: Acompanhamento anual.

Gradiente de pressão entre 25-50 mmHg: Acompanhamento mais intensivo para avaliação de piora de sintomas.

Gradiente de pressão > 50 mmHg: Devem realizar intervenção terapêutica.

Rastreio familiar: Recomenda-se o rastreio familiar (parentes de primeiro grau) com ecocardiografia para pacientes com válvula aórtica bicúspide.

Indicações de intervenção:

  • Pacientes com estenose aórtica crítica: Nesses pacientes, deve-se realizar o uso do alprostadil (prostaglandina E) o mais precocemente possível, para manutenção de patência do canal arterial. Dose: 0,05 mcg/kg/min (infusão contínua). A medicação pode ser descontinuada após o procedimento de valvuloplastia com balão. O procedimento deve ser realizado em caráter de urgência.
  • Pacientes com estenose aórtica grave.

Os pacientes que se submetem à valvuloplastia por balão evoluem com insuficiência aórtica, que em casos graves pode necessitar de cirurgia para reparo valvar.

Profilaxia para endocardite infecciosa: Não é recomendada em pacientes com estenose aórtica, exceto naqueles que têm história prévia de endocardite ou que realizaram troca valvar com colocação de prótese valvar.

Este conteúdo foi desenvolvido por médicos, com objetivo de orientar médicos, estudantes de medicina e profissionais de saúde em seu dia-a-dia profissional. Ele não deve ser utilizado por pessoas que não estejam nestes grupos citados, bem como suas condutas servem como orientações para tomadas de decisão por escolha médica. Para saber mais, recomendamos a leitura dos termos de uso dos nossos produtos.

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