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Whitebook: conheça diagnóstico e fisiopatologia da esteato-hepatite

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Essa semana no Portal da PEBMED falamos sobre o novo escore que prevê mortalidade por esteato-hepatite. Por isso, em nossa publicação semanal de conteúdos compartilhados do Whitebook Clinical Decision, separamos os critérios sobre diagnóstico e apresentação da esteato-hepatite.

Veja as melhores condutas médicas no Whitebook Clinical Decision!

Este conteúdo deve ser utilizado com cautela, e serve como base de consulta. Este conteúdo é destinado a profissionais de saúde. Pessoas que não estejam neste grupo não devem utilizar este conteúdo.

A doença hepática gordurosa não alcoólica (DHGNA), ou esteato-hepatite, é definida pela infiltração gordurosa do fígado (esteatose). Diagnosticada em exames por imagem ou histologia, na ausência de causas secundárias de acúmulo de gordura, como consumo significativo de álcool, uso de medicação esteatogênica ou doenças hereditárias.

Fisiopatologia: Ainda não totalmente definida. Na etapa inicial, a resistência à insulina e o hiperinsulinismo podem contribuir para a esteatose hepática por diferentes mecanismos: a) favorecimento da lipólise periférica, com aumento de captação de ácidos graxos pelo fígado; b) estímulo da síntese hepática de ácidos graxos; c) interferência na oxidação mitocondrial de ácidos graxos, que induz a um maior acúmulo destes ácidos livres e esterificados no fígado.

Na etapa seguinte, com o desenvolvimento da esteato-hepatite há envolvimento de vários fatores: produção anormal de citocinas, estresse oxidativo, alteração na expressão de PPARs e no metabolismo do ferro. Entretanto, é também possível, que as alterações que acompanham a resistência à insulina e as variações da microbiota intestinal tenham participação na patogênese da esteato-hepatite. Entre estas, as alterações nos níveis de leptina, liberação de citocinas como interferon, TNF-? e interleucina-10 e o aumento da expressão da CYP2E1.

whitebook-esteato-hepatite

Anamnese

Epidemiologia: A DHGNA é a patologia hepática mais comum nos países ocidentais, afetando 17 a 46% dos adultos. Segunda causa de transplante hepático e terceira causa de hepatocarcinoma nos EUA.

Quadro clí­nico: Estima-se que 40 a 100% dos indivíduos portadores de DHGNA sejam assintomáticos. Os sintomas são, na maioria, inespecíficos, como desconforto no epigástrio ou no hipocôndrio direito. Deve-se questionar sobre consumo de álcool, drogas, medicações, exposição a toxinas ambientais e antecedentes epidemiológicos associados aos vírus da hepatite.

Fatores de risco:

  • Obesidade central;
  • Diabetes mellitus tipo 2;
  • Hipertensão arterial sistêmica;
  • Dislipidemia;
  • Sí­ndrome metabólica;
  • Sí­ndrome dos ovários policí­sticos;
  • Hipotireoidismo;
  • Apneia obstrutiva do sono;
  • Hipogonadismo;
  • Hipopituitarismo;
  • Lipodistrofia, doença de Wilson, abetalipoproteinemia, galactosemia, tirosinemia, doença de Weber-Christian;
  • Nutrição parenteral;
  • Doença celíaca;
  • Vírus B e C;
  • Medicamentos: amiodarona, nifedipina, tamoxifeno, cloroquina, anastrozol, metotrexato, corticosteroide e estrógenos;
  • Os portadores das variantes I148M da PNPLA3 e E167K da TM6SF2 têm maior conteúdo lipídico hepático e aumento do risco de NASH.

Exame Fí­sico

O exame físico deve ser completo, com atenção especial para os níveis da pressão arterial, índice de massa corpórea e circunferência da cintura. O dado mais comum ao exame físico é a hepatomegalia, mas no estágio de cirrose a DHGNA pode apresentar sinais de insuficiência hepática (teleangectasias, ginecomastia, eritema palmar e icterícia).

Classificação

    A DHGNA pode ser classificada em:
  • Esteatose hepática não alcoólica (EHNA): mais que 5% de esteatose hepática, sem evidências de balonização ou fibrose;
  • Esteato-hepatite não alcoólica (NASH): mais que 5% de esteatose hepática, com balonização de hepatócitos e inflamação, com ou sem fibrose;
  • Cirrose hepática por NASH: presença de cirrose com evidência histológica atual ou prévia de esteatose ou esteato-hepatite.

Abordagem Diagnóstica

    A presença de DHGNA é definida por:
  • História negativa de ingestão de bebidas alcoólicas (< 140g/semana para os homens ou ± 21 doses; e 70 g/semana para mulheres ou ± 14 doses);
  • Presença de esteatose hepática método de imagem ou histologia;
  • Investigação negativa para as principais doenças hepáticas (hepatite pelos vírus B e C, hepatite autoimune e doenças metabólicas como hemocromatose e Wilson).

Em pacientes com diagnóstico de esteatose hepática detectados em exames de imagem, mas que não apresentem sintomas ou sinais atribuíveis a doença hepática, ou ainda perfil hepático alterado, recomenda-se avaliar os fatores de risco metabólicos (obesidade, intolerância à glicose, a dislipidemia), doença alcoólica do fígado, e as outras causas de DHGNA.

Rastreamento de rotina para pacientes de alto risco de DHGNA não é recomendado pela diretriz norte-americana. No entanto, a diretriz europeia recomenda o rastreamento em pacientes com obesidade, síndrome metabólica e diabetes.

Não é recomendado o rastreamento sistemático de DHGNA para membros da família de pacientes com DHGNA.

Exames laboratoriais: 

    Deve incluir a dosagem das aminotransferases (ALT e AST), GGT, fosfatase alcalina, RNI, albumina, bilirrubinas, colesterol total, LDL, HDL e triglicérides, glicemia jejum, HBA1c (em diabéticos), insulina, TSH, ferritina, IST, anti-músculo liso, anti-LKM1, FAN, ceruloplasmina, alfa-1-anti-tripsina, HBsAg, anti-HBc e anti-HCV.

  • 21% dos pacientes apresentam FAN e antimúsculo liso positivo como epifenômeno, não estando associado a doença autoimune;
  • Ferritina elevada é marcador de fibrose hepática na DHGNA. A pesquisa das mutações C282Y e H63D deve ser realizada em pacientes com ferritina e IST elevados, com objetivo de descartar hemocromatose HFE;
  • Exames bioquímicos e de imagem não conseguem distinguir EHNA de NASH.

Exames de imagem: Ultrassonografia de abdome é considerada o método de primeira escolha para diagnóstico de esteatose. Sua especificidade é estimada de 93% para detectar esteatose hepática grave, embora sua sensibilidade seja baixa na presença de esteatose leve (principalmente se menor que 20%) ou nos indivíduos com índice de massa corporal (IMC) elevado (> 40 kg/m2). Na presença de dúvida diagnóstica, pode ser utilizada ressonância magnética de abdome (padrão ouro de imagem), com ou sem espectroscopia, sendo essa particularmente útil para distinção entre esteatose hepática focal e nódulos hepáticos.

Avaliação de fibrose hepática:

  • Não invasivo: NAFLD Fibrosis Score (NFS), APRI, FIB-4, ELF (Enhanced Liver Fibrosis) e elastografia hepática transitória podem ser utilizados para avaliação de fibrose avançada na DHGNA. Não são bons marcadores na presença de fibrose leve a moderada;
  • Invasivo: a biópsia hepática é importante para o estadiamento da DHGNA, e para orientar o prognóstico e a terapêutica da DHGNA. Recomenda-se que a indicação seja individualizada e discutida com o paciente, analisando-se a relação custo-benefício do procedimento e considerando sua importância no diagnóstico e decisão terapêutica. Ela deve ser considerada nas seguintes situações:
    • Pacientes com suspeita de NASH, porém com necessidade de diagnóstico diferencial com outras doenças crônicas do fígado;
    • Pacientes com DHGNA com risco elevado de ter esteatoepatite e/ou fibrose avançada, sugerida pelos marcadores sorológicos e/ou elastografia hepática;
    • Pacientes com elevação sustentada de enzimas hepáticas (ALT/AST);
    • Pacientes portadores de síndrome metabólica.

Histologia: Permite a diferenciação de EHNA e NASH, além de estadiar o grau de fibrose. Avalia a presença de esteatose, inflamação lobular e balonização. Devem ser empregados escores específicos: NAS ou SAF.

Diagnóstico Diferencial

  • Hepatite B e C;
  • Deficiência de lipase ácida lisossomal;
  • Hepatite autoimune;
  • Doença de Wilson;
  • Deficiência de alfa 1 antitripsina;
  • Hemocromatose;
  • Hepatite medicamentosa.

Abordagem Terapêutica

O controle de fatores metabólicos, como obesidade, diabetes e dislipidemia, é recomendado, utilizando-se, quando necessários, medicamentos indicados no tratamento específico destas condições metabólicas.

Mudança do estilo de vida:

  • Emagrecimento ? 7-10% (em pacientes com sobrepeso ou obesidade). Associa-se a melhora histológica e deve ser recomendado em conjunto com a prática de atividade física de moderada intensidade superior a 150 minutos/semana.
    • Pode-se indicar dieta hipocalórica, com redução de 30% ou 500-1000 kcal/dia em relação ao basal. Devem ser evitados alimentos processados e ou com alto teor de frutose;
    • Acompanhamento conjunto com nutricionista é importante.

Medicamentoso:

  • Recomendado para pacientes com NASH e fibrose, documentados por histologia;
  • A duração ideal da terapêutica é desconhecida.
    • Pioglitazona: agonistas do receptor do proliferador ativado do peroxissomo (PPAR-gama). Indicado para pacientes com NASH com ou sem DM associada. Dose de 30 a 45 mg/dia. Efeitos colaterais: ganho de peso, descompensação de ICC, perda de massa óssea em mulheres, aumento do risco de CA de bexiga (controverso);
    • Vitamina E: agente antioxidante. Indicado para pacientes com NASH sem DM. Dose de 800 unidades/dia. Efeitos colaterais: aumento de mortalidade geral (controverso), aumento do risco de CA de próstata.

Cirúrgico: Cirurgia bariátrica pode ser considerada em pacientes que preencham os critérios (pacientes com IMC > 40kg/m2 ; IMC > 35kg/m2 associado a comorbidades).

Este conteúdo foi desenvolvido por médicos, com objetivo de orientar médicos, estudantes de medicina e profissionais de saúde em seu dia-a-dia profissional. Ele não deve ser utilizado por pessoas que não estejam nestes grupos citados, bem como suas condutas servem como orientações para tomadas de decisão por escolha médica. Para saber mais, recomendamos a leitura dos termos de uso dos nossos produtos.
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