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Whitebook: saiba como é o manejo da febre maculosa

Essa semana no Portal da PEBMED falamos sobre o aumento dos casos de contaminação por febre maculosa no Brasil. Por isso, em nossa publicação semanal de conteúdos compartilhados do Whitebook Clinical Decision, separamos os critérios sobre diagnóstico e apresentação da febre maculosa.

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Este conteúdo deve ser utilizado com cautela, e serve como base de consulta. Este conteúdo é destinado a profissionais de saúde. Pessoas que não estejam neste grupo não devem utilizar este conteúdo.
A febre maculosa é uma doença infecciosa febril aguda, transmitida por carrapatos, que pode cursar com formas leves e atípicas até formas graves com elevada taxa de letalidade. Consiste na riquetsiose mais prevalente e reconhecida.

Fisiopatologia da Febre Maculosa

A etiologia está relacionada com as espécies Rickettsia rickettsii e Rickettsia parkeri, cujos principais vetores e reservatórios são os carrapatos do gênero Amblyomma. Porém, reconhece-se que qualquer espécie de carrapato pode ser reservatório, incluindo aqueles provenientes de cães, equídeos, roedores como a capivara e marsupiais como o gambá. A transmissão para os humanos ocorre a partir da picada do carrapato infectado com riquétsia quando o artrópode permanece aderido ao hospedeiro por um período de 4 a 6 horas. Os carrapatos permanecem infectados durante toda a vida, em geral de 18 a 36 meses. O período de incubação da doença é de 2 a 14 dias.

Anamnese e Exame Físico

A febre maculosa pode apresentar manifestações clínicas diversas que variam desde quadros clássicos a formas atípicas sem exantema.Fase inespecífica: Início agudo com sintomas inespecíficos como febre, em geral alta; cefaleia; mialgia intensa; mal-estar generalizado; náuseas; vômitos.

Fase específica: Entre os dias 2 e 6 da doença surge o exantema maculopapular, com progressão centrípeta e predomínio nos membros inferiores, com possível acometimento das regiões palmar e plantar, porém o exantema pode estar ausente. Nos casos graves, o exantema vai se transformando em petequial e, depois, em hemorrágico, constituído principalmente por equimoses ou sufusões. No paciente não tratado, as equimoses tendem à confluência, podendo evoluir para necrose, principalmente em extremidades.

    Em caso de maior gravidade, pode-se observar a presença de:

  • Edema de membros inferiores;
  • Hepatoesplenomegalia;
  • Manifestações renais: azotemia pré-renal caracterizada por oligúria e insuficiência renal aguda;
  • Manifestações gastrointestinais: náusea, vômito, dor abdominal e diarreia;
  • Manifestações pulmonares: tosse, edema pulmonar, infiltrado alveolar com pneumonia intersticial e derrame pleural;
  • Manifestações neurológicas: déficit neurológico, meningite e/ou meningoencefalite com líquor asséptico;
  • Manifestações hemorrágicas: petéquias e sangramento mucocutâneo, digestivo e pulmonar.

Obs.: O paciente pode evoluir para torpor e confusão mental, com alterações psicomotoras, evoluindo para o coma. Alterações como icterícia e convulsões podem ocorrer em fase mais avançada da doença.

O método sorológico mais utilizado para o diagnóstico consiste na imunofluorescência indireta (IFI), comumente positiva a partir do sétimo até o décimo dia de doença. Os anticorpos do tipo IgM podem apresentar reação cruzada com outras doenças como dengue, leptospirose, dentre outras. Os anticorpos IgG são os mais específicos. Para a confirmação diagnóstica pela sorologia, deve-se coletar a primeira amostra de soro nos primeiros dias da doença (fase aguda) e a segunda amostra de 14 a 21 dias após a primeira coleta, para avaliação de possível aumento de quatro vezes nos títulos de anticorpos.Outros métodos possíveis incluem: Imuno-histoquímica em amostras de tecidos obtidas em biópsia de lesões de pele de pacientes infectados, e a reação em cadeia da polimerase (PCR) para genes específicos do patógeno. A cultura do patógeno é possível, mas deve ser realizada em laboratórios especializados com nível de biossegurança 3.

Diagnóstico Diferencial

  • Leptospirose;
  • Dengue;
  • Hepatite viral;
  • Salmonelose;
  • Meningoencefalite;
  • Malária;
  • Pneumonia por Mycoplasma pneumoniae;
  • Meningococcemia;
  • Sepse por estafilococos e por Gram-negativos;
  • Viroses exantemáticas (enteroviroses, mononucleose infecciosa, rubéola, sarampo);
  • Outras riquetsioses do grupo do tifo, erliquiose, borrelioses (doença de Lyme);
  • Febre purpúrica brasileira;
  • Farmacodermia;
  • Doenças reumatológicas (como lúpus).

Indicações de internação: Doença complicada com sinais de gravidade e investigação diagnóstica.Indicações de alta: Estabilidade clínica, hemodinâmica e laboratorial, em uso de antibioticoterapia adequada.

De maneira independente da faixa etária e da gravidade da doença, a doxiciclina é o antimicrobiano de escolha para terapêutica de todos os casos suspeitos de infecção pela Rickettsia rickettsii e de outras riquetsioses. Preconiza-se o uso de cloranfenicol como droga alternativa. A terapêutica é por um período de 7 dias, devendo ser mantida por 3 dias, após o término da febre.
Este conteúdo foi desenvolvido por médicos, com objetivo de orientar médicos, estudantes de medicina e profissionais de saúde em seu dia-a-dia profissional. Ele não deve ser utilizado por pessoas que não estejam nestes grupos citados, bem como suas condutas servem como orientações para tomadas de decisão por escolha médica. Para saber mais, recomendamos a leitura dos termos de uso dos nossos produtos.

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