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Whitebook: saiba como identificar a pré-eclâmpsia

Essa semana no Portal da PEBMED falamos sobre o exame de sangue que diagnostica pré-eclâmpsia com mais rapidez. Por isso, em nossa publicação semanal de conteúdos compartilhados do Whitebook Clinical Decision, separamos os critérios sobre diagnóstico e apresentação da pré-eclâmpsia.

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Este conteúdo deve ser utilizado com cautela, e serve como base de consulta. Este conteúdo é destinado a profissionais de saúde. Pessoas que não estejam neste grupo não devem utilizar este conteúdo.

Pré-eclâmpsia é uma intercorrência clínica que precisa ser investigada minuciosamente. Pode ser classificada em: hipertensão arterial crônica, hipertensão arterial gestacional, pré-eclâmpsia, pré-eclâmpsia sobreposta e eclâmpsia. Sendo fundamental a classificação para individualizar a programação do tratamento ideal.

A mais importante é a pré-eclâmpsia, que cursa com 10% de prevalência nas primíparas e 70% nas gestações. Sendo classificada como doença multissistêmica, podendo cursar com disfunção de hepática,renal e neurológica.

Hipertensão gestacional: Elevação da pressão arterial, ? 140 x 90 mmHg, com proteinúria ? 300 mg/24 horas (valor diagnóstico para pré-eclâmpsia), e retorno ao valor normal após a fase puerperal.

Pré-eclâmpsia (PE): Síndrome multissistêmica com presença de hipertensão ? 140 x 90 mmHg (aferida em dois momentos com intervalo mínimo de 4h entre as aferições) e proteinúria ? 300 mg/24 horas após 20 semanas de gestação. Pode ser classificada em leve ou grave. Estudos recentes evidenciam que pode-se estimar o risco do desenvolvimento da doença entre 11 e 13 semanas de gestação, através da dosagem sérica da relação do PlGF com o sFlt-1, que são biomarcadores do desequilíbrio angiogênico placentário;

PE Leve: 140 x 90 mmHg; proteinúria 300 mg/24 horas;

PE Grave:  160 x 110 mmHg; proteinúria  300 mg/24 horas; oligúria < 500 ml/24 horas; trombocitopenia < 100000/mm3; dor epigástrica; edema pulmão ou cianose; distúrbios visuais ou cerebrais; HELLP.

Eclâmpsia: Convulsão em mulheres com pré-eclâmpsia.

Hipertensão arterial crônica: Hipertensão preexistente à gestação que se mantém após a fase puerperal.

Pré-eclâmpsia sobreposta: Gestantes portadoras de hipertensão crônica com sinais clínicos e/ou laboratoriais de pré-eclâmpsia.

Obs.: Proteinúria de 300 mg/24 horas equivale a 1+ de proteína no EAS.

É dividida em 2 estágios: o primeiro deles é a placentação defeituosa com a invasão superficial do citotrofoblasto. Ocorrem duas invasões trofoblásticas, a primeira em torno de 8-10 semanas e a segunda entre 16-18 semanas de gestação.

Na pré-eclâmpsia, ocorre ausência da migração da segunda onda trofoblástica, evoluindo assim para uma perfusão uteroplacentária comprometida, disfunção endotelial, hipóxia e isquemia placentária, e traz consequências futuras para mãe e feto.

Marcadores de disfunção endotelial , quando aumentados, cursam com aumento da permeabilidade vascular, vasoconstricção e hemólise angiopática. Frente a essas alterações, a pré-eclâmpsia cursa com hipertensão e proteinúria.

Em casos de pré-eclâmpsia com menos de 20 semanas, atentar para a associação/causa com mola hidatiforme.

Em casos de aparecimento de pré-eclâmpsia após 2 dias ou até 6 semanas do parto, considera-se como pré-eclâmpsia tardia.

Fatores de risco:

  • História familiar (principalmente mãe e irmãs);
  • Idade materna avançada (> 40 anos);
  • Pré-eclâmpsia em gestação prévia;
  • Obesidade (IMC ? 30 kg/m²);
  • Hipertensão crônica;
  • Primigesta;
  • PA ? 130 x 80 em 1ª consulta de pré-natal;
  • Doença renal crônica;
  • Gestação múltipla;
  • Diabetes;
  • Síndrome do anticorpo antifoslipídeo;
  • Lúpus Eritematoso Sistêmicos;
  • Fertilização in vitro;
  • Doença vascular prévia;
  • Raça negra;
  • Portadoras de HIV;
  • Na maioria dos casos, a doença aparece na segunda metade da gestação.

Marcadores de gravidade:

  • Cefaleia;
  • Turvação visual (visão turva, cegueira temporária ou escotomas);
  • Dor abdominal/epigastralgia;
  • Náuseas e/ou vômitos;
  • Confusão mental;
  • Anemia hemolítica microangiopática*;
  • Plaquetopenia <100.000;
  • LDH ? 600*;
  • Aumento das enzimas hepáticas: TGO ? 70 IU/L*.
  • *Critérios para síndrome HELLP.

Complicações maternas:

  • Acidente Vascular Cerebral (AVC);
  • Descolamento prematuro de placenta;
  • Hematoma hepático com possibilidade de ruptura;
  • Falência hepática;
  • Falência cardíaca;
  • Coagulação vascular disseminada;
  • Falência renal.

Complicações fetais:

  • Crescimento fetal restrito;
  • Oligodramnia;
  • Prematuridade;
  • Morte Neonatal;
  • Alterações da viabilidade visualizadas ao exame Doppler: aumento da resistência da artéria umbilical e diminuição da resistência da artéria cerebral média, podendo evoluir para centralização fetal.

Pré-eclâmpsia:

  • Pico hipertensivo ? 140 x 90 mmHg em 2 aferições em um intervalo de 4 horas. Em caso de gravidade, o critério é estabelecido com os valores de ? 160 x 110 mmHg;
  • Proteinúria ? 300 mg em 24 horas ou relação proteína/creatinina ? 0,3;
  • Ou sinais de disfunção orgânica: contagem plaquetária < 100000, creatinina sérica >1,1 ou valor de creatinina 2x maior que o basal, e valor de enzimas hepáticas 2x maior que o basal.

Síndrome HELLP:

  • Contagem plaquetária < 100.000;
  • AST 2x maior que o basal;
  • Bilirrubina total ? 1,2 mg/dL;
  • Esquizócitos no esfregaço do sangue periférico;

Rastreio: No primeiro trimestre deve-se avaliar o índice de pulsatilidade das artérias uterinas para estimar o risco de desenvolvimento de PE de acordo com o resultado ( IP médio > P95), realizar dosagem de PAPP-A, PLGF e SFLT-1 (fatores de crescimento).

Avaliação fetal: Avaliação com ultrassonografia obstétrica com dopplerfluxometria, de 3/3 semanas a mensal. Em caso de alteração, deve-se avaliar o intervalo entre os exames.

Pré-eclâmpsia leve: Alteração da viabilidade fetal ou conservadora até 37 semanas; após, está indicada a interrupção da gestação. Recomenda-se dosagem laboratorial de contagem plaquetária, creatinina sérica, proteinúria de 24 horas, hematócrito, hematoscopia, ureia, creatinina, ácido úrico, proteínas totais e frações, enzimas hepáticas e bilirrubinas totais e frações

Pré-Eclâmpsia

Hipertensão essencial prévia: Ao iniciar o pré-natal de uma paciente com doença hipertensiva pré-existente, deve-se investigar a presença de lesão de órgão-alvo. Solicitar: fundoscopia, proteinúria, função renal, clearance de creatinina e ECG. Suspende-se o tratamento vigente na ausência de lesão de órgão alvo.

Hipertensão gestacional: Quando houver aumento pressórico durante a gestação, deve-se investigar pré-eclâmpsia (> 20 semanas) com os mesmos exames já citados anteriormente.

Tratamento anti-hipertensivo: Em todo caso, seja hipertensão gestacional ou crônica, sem associação de pré-eclâmpsia, deve-se começar a terapêutica oral com metildopa (1 a 3 g/dia), podendo associar a Hidralazina (50 a 300 mg/dia) e nifedipino de ação prolongada (30 a 120 mg/dia). Na fase puerperal, podemos usar como escolha o captopril (50 a 150 mg/dia) ou outros inibidores da ECA.

Pré-eclâmpsia leve: Não há indicação de tratamento medicamentoso na pré-eclâmpsia, salvo condições de prematuridade extrema. Os estudos apontam que o tratamento medicamentoso com viabilidade fetal já estabelecida não altera o curso e evolução da doença, não sendo indicado.

Pré-eclâmpsia grave: Até 32/34 semanas. Após, está indicada interrupção. Obrigatória internação da paciente, administração de corticoide visando amadurecimento do pulmão fetal, controle pressórico (de 24-28 semanas) e estabilização do quadro antes da interrupção. Hidralazina é a 1ª escolha de anti-hipertensivo.

Síndrome HELLP: Avaliar o quadro clínico da paciente. É considerado um quadro de pré-eclâmpsia grave, ou seja, após estabilização do quadro, deve-se indicar a interrupção da gestação.

Pré-eclâmpsia sobreposta: Deve ser conduzida como pré-eclâmpsia, independente da hipertensão pré-existente.

Este conteúdo foi desenvolvido por médicos, com objetivo de orientar médicos, estudantes de medicina e profissionais de saúde em seu dia-a-dia profissional. Ele não deve ser utilizado por pessoas que não estejam nestes grupos citados, bem como suas condutas servem como orientações para tomadas de decisão por escolha médica. Para saber mais, recomendamos a leitura dos termos de uso dos nossos produtos.

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