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Wolff-Parkinson-White: tratamento por eletrofisiologistas pediátricos

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Tempo de leitura: 3 minutos.

Estima-se que existam mais de 30.000 crianças nos Estados Unidos com padrão assintomático de síndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW). Muitos são identificados em investigações de rotina para doenças não relacionadas, ou através de rotina para atividades físicas. No entanto, a WPW assintomática tem um risco pequeno, mas significativo, de morte súbita cardíaca, geralmente devida à rápida condução anterógrada de fibrilação atrial (FA) através da via acessória que leva à fibrilação ventricular (FV).

Vários estudos sugeriram técnicas de estratificação de risco não invasivas e invasivas para ajudar a determinar a probabilidade de uma via acessória letal, e a maioria dos pacientes com WPW assintomática será submetida a uma avaliação de risco inicial usando eletrocardiograma (ECG) ambulatorial ou teste de esforço.

Em 2003, um survey incluindo eletrofisiologistas pediátricos foi realizado por Campbell e colaboradores e constatou que a maioria dos pacientes dependia de estratificação de risco invasiva, realizando estudos de eletrofisiologia e, em seguida, usando esses índices derivados desses estudos para orientar a estratificação de risco para a ablação. Naquela época, revisões e editoriais sugeriram uma abordagem conservadora ao estratificar o risco de crianças assintomáticas com WPW diagnosticado ao ECG.

Diretrizes para WPW assintomático em crianças

Diretrizes dedicadas para o gerenciamento de WPW assintomático em crianças foram finalmente publicadas em 2012. Essas diretrizes, endossadas pela Pediatric and Congenital Electrophysiology Society (PACES) e Heart Rhythm Society (HRS), propuseram estratificação de risco não invasiva (na forma de ECG ambulatorial ou teste ergométrico) e possível estudo eletrofisiológico em crianças acima de cinco a oito anos com WPW assintomático.

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A ablação do WPW assintomático foi considerada uma indicação de classe IIa para aqueles com marcadores invasivos designados de maior risco (menor intervalo RR pré-excitado (SPERRI) na FA (SPERRIAF) ou SPERRI na estimulação atrial (SPERRI-Ap) </=250 ms e uma indicação de classe IIb para os que não têm. Subsequentemente, as diretrizes da European Heart Rhythm Association Pediatric Arrhythmia (2013) e as diretrizes de ablação pediátrica PACES/HRS (2016) emitiram orientações amplamente semelhantes sobre ablação para crianças com WPW assintomática.

As crianças correm maior risco de morte súbita no WPW assintomático em comparação com os adultos, com uma metanálise revelando uma taxa aumentada de 1,93 [intervalo de confiança (IC) de 95%; 0,57-4,1] em comparação com adultos – 0,86 (IC 95%; 0,28-1,75), P = 0,071.

Dessa forma, para determinar a abordagem atual dos eletrofisiologistas pediátricos no WPW e contrastar com as declarações de consenso publicadas e com o survey de 2003, Chubb e colaboradores realizaram o estudo Management of Asymptomatic Wolff-Parkinson-White Pattern by Pediatric Electrophysiologists, publicado na última edição do Journal of Pediatrics.

WPW assintomática: tratamento por eletrofisiologistas

Foi enviado um questionário a 266 médicos membros da PACES em 25 países. Foram repetidas 21 perguntas da pesquisa de 2003, com novas perguntas sobre estratificação de riscos e tomada de decisão.

Resultados

Os autores receberam 113 respostas de 13 países.

  • Os respondedores do questionário tinham ampla experiência em eletrofisiologia – mediana de 15 anos [intervalo interquartílico (IQR) 8,5-25 anos];
  • Apenas 12 (11%) dos respondedores acreditavam que a pré-excitação intermitente e 37 (33%) que a perda repentina de pré-excitação no teste ergométrico eram evidências suficientes da segurança da via acessória para evitar um estudo eletrofisiológico invasivo;
  • O peso ideal para o estudo eletrofisiológico foi de 20 kg (IQR 18-22,5 kg);
  • 61% e 58% realizariam ablação de todas as vias acessórias do lado direito ou esquerdo, respectivamente, independentemente das propriedades eletrofisiológicas, enquanto apenas 23% fariam das vias acessórias septais (P <0,001);
  • Comparado com 2003, os respondedores foram mais propensos a considerar arritmia induzível (77% versus 26%, P <0,001) como indicação suficiente apenas para ablação.

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Conclusões

Chubb e colaboradores concluíram que, no contexto da literatura recente sobre a confiabilidade das ferramentas de estratificação de risco, a maioria dos entrevistados está atualmente realizando estudo eletrofisiológico para WPW assintomático, independentemente de achados não invasivos.

Os autores descrevem que muitos então procederão à ablação padrão de todas as vias acessórias distantes das estruturas críticas de condução.

Autor:

Referências bibliográficas:

  • CHUBB, H. et al. Management of Asymptomatic Wolff-Parkinson-White Pattern by Pediatric Electrophysiologists. J Pediatr, v.213, p.88-95, 2019.
  • CAMPBELL, R. M. et al. Survey of Current Practice of Pediatric Electrophysiologists for Asymptomatic Wolff-Parkinson-White Syndrome. Pediatrics,v.111, p. e245, 2003.
  • OBEYESEKERE, M. N. et al. Risk of arrhythmia and sudden death in patients with asymptomatic pre-excitation: a meta-analysis. Circulation, v.125, p.2308-2315, 2012.
  • PIETRO, D. Asymptomatic children with the Wolff-Parkinson-White pattern: what to do to stratify the risk of serious arrhythmias? J Cardiovasc Med, v.10, p.6-7, 2009.

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