ABRAMEDE 2021: como abordar a sepse na emergência?

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Mais uma vez a Associação Brasileira de Medicina de Urgência e Emergência (ABRAMEDE) preparou um grande evento, com o objetivo de fomentar o conhecimento da especialidade no país. Mais um ano repleto de conteúdos ímpares através de grandes estrelas da terapia intensiva e da medicina de emergência do mundo todo. Esse ano, o tema do evento foi “Perspectivas Globais da Medicina de Emergência.

Apesar do formato online, em decorrência das medidas de proteção contra a pandemia, a qualidade do trabalho proposto é mantida e mais uma vez, o congresso da ABRAMEDE 2021 cumpre o objetivo de trazer conteúdo de qualidade em temas relevantes que podem ajudar na prática clínica diária de beira-leito.

Um dos pontos importantes do primeiro dia do evento, foi a abordagem da sepse no departamento de urgência. O grande professor Dr° Jean Louis Vincent, da Universidade de Bruxelas, trouxe sua experiência ao longo dos anos à frente do Hospital Erasme, que é referência mundial no atendimento de pacientes graves.

médicos levando paciente com sepse na emergência para atendimento

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A abordagem da sepse no departamento de urgência

Dentre os principais pontos abordados, o mesmo trouxe uma pragmática abordagem da sepse, com foco na precocidade do tratamento, seguindo as orientações da última atualização do Surviving Sepsis Campaign que preza pelas intervenções críticas na primeira hora de atendimento.

Lembrando quais são essas intervenções-chave capazes de mudar o prognóstico do paciente com sepse, são:

  • Identificação precoce da sepse pela equipe assistente;
  • Coletar culturas dentro da primeira hora desde que não atrase o antibiótico;
  • Administrar antibióticos conforme foco dentro da primeira hora;
  • Se hipotensão ou hiperlactatemia, expansão volêmica com 20 a 30 mL/kg de cristaloides;
  • Abordagem precoce do foco quando for necessário.

Leia também: Como evitar excessos de soroterapia na sepse?

Paciente VIP

Dando seguimento na abordagem, ele simplifica e sistematiza o atendimento no chamado Paciente VIP:

  1. Ventilate early: Nos pacientes graves, hipoxêmicos e dispneicos, o uso de estratégias não invasivas como a ventilação mecânica não invasiva pode ser maléfico. Seria mais prudente promover ventilação adequada com correção dos distúrbios através da intubação. Ele criticou ainda a hiperoxemia, que também pode impactar negativamente a mortalidade quando acima de 120 mmHg de PO2 e o uso de sedativos para “conforto”, o que poderia piorar ainda mais o quadro hemodinâmico do paciente.
  2. Infusion of fluids: Nessa fase, não há espaço para diuréticos e restrição hídrica. Trata-se de uma fase de ressuscitação volêmica em um paciente mal perfundido e muito vasodilatador. Ele advoga pelo uso de soluções balanceadas (Incidência alta de hipercloremia com acidose metabólica e aumento de lesão renal), com a quantidade adequada guiada por métodos dinâmicos de avaliação de fluidoresponsividade. Idealmente, optando por um método de mensuração direta do débito cardíaco, mas na falta deste, um “fluid challenge” com 200 ml de solução balanceada em 10 minutos seguida de reavaliação posterior.
  3. Perfusion by pressors: Neste tópico ele fala a favor de não esperar horas de infusão hídrica para pensar em iniciar um vasopressor. Isso deve ser feito precocemente, ainda dentro dos primeiros 30 minutos de atendimento caso haja hipotensão com PAM (Pressão arterial média) abaixo de 65 mmHg. Nesse caso, a noradrenalina deve ser associada em paralelo à infusão de cristaloides até que haja a estabilização clínica. A meta de PAM deve ser acima de 65 mmHg para pessoas saudáveis e acima de 70 mmHg para pessoas portadoras de doença ateromatosa, hipertensão ou idosos. Em caso de atingir euvolemia e necessidade de noradrenalina com dose acima de 0.5 mcg/kg/min, a vasopressina deve ser considerada com dose máxima de 0.03 UI/min. Um ponto interessante foi o de relembrar o protocolo de Rivers, de 2001, onde após essa estabilização inicial, caso houvesse ainda hiperlactatemia e/ou baixa SvcO2, as metas seriam de avaliar a necessidade de transfusão de hemáceas ou associar a dobutamina, como forma de aumentar a DO2 do paciente e atingir a meta demanda do momento.

Mensagem prática

Como sempre, a apresentação do Dr° Vincent dispensa comentários a cerca de elogios. Sempre pragmática e útil a todos que cuidam de pacientes graves. Apesar de todo o conhecimento focado nos tópicos acima, o maior ponto de cobrança do mesmo e certamente a mensagem principal da aula seja a de individualizar a resposta, buscando sempre a melhor forma de adequar o tratamento, ao doente e suas necessidades no momento.

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