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O terceiro dia do  congresso da Associação Brasileira de Medicina de Urgência e Emergência (ABRAMEDE 2021) seguiu atendendo às expectativas de qualidade entregues nos dias anteriores. A sessão interativa da manhã, que teve como tema central “trauma”, trouxe um painel amplo de especialistas com foco em temas importantes e polêmicos, que nem sempre são contemplados nas apresentações convencionais sobre o tema.

Veja o resumo dos principais pontos.

máscara de oxigênio em trauma

Trauma

Tópico 1 – O todo é melhor que a soma de suas partes: sangue total na ressuscitação no trauma

No primeiro round, o Drº Paulo Carneiro trouxe a ainda polêmica, porém com crescente nível de evidência, transfusão de sangue total como terapia de escolha na ressuscitação de pacientes com choque hemorrágico. A ressuscitação volêmica no choque hemorrágico traumático ainda é motivo de grande debate entre especialistas.

A terapia central hoje ainda figura na infusão de grandes volumes de cristaloides, mesmo com a crescente evidência de que isso pode piorar a coagulopatia, com impacto no sangramento e consequentemente no desfecho final do doente.

Desde a publicação do PROPPR trial (Transfusion of Plasma, Platelets, and Red Blood Cells in a 1:1:1 vs a 1:1:2 Ratio and Mortality in Patients With Severe Trauma), o foco da reanimação de pacientes com choque hemorrágico traumático consiste no uso precoce de sangue total ou administração de concentrado de hemácias (CH), plasma fresco congelado (PFC) e concentrado de plaquetas (CP), com razão fixa e elevada entre os produtos até atingir a estabilidade clínica esperada.

Tópico 2 – A hora é a vez do ácido tranexâmico?

Tema abordado pelo Drº Daniel Ribeiro, trazendo evidências a respeito do uso do ácido tranexâmico (Transamin) no manejo de pacientes vítimas de hemorragia traumática. O estudo de mais impacto publicado até o momento, o CRASH-2 (A randomised controlled trial and economic evaluation of the effects of tranexamic acid on death, vascular occlusive events and transfusion requirement in bleeding trauma patients), mostra que a administração precoce do transamin reduz com segurança o risco de morte em pacientes com hemorragia traumática e é altamente custo-efetiva.

A dose preconizada consiste em 1 g de ácido tranexâmico em 10 minutos, seguida de mais 1 g em infusão contínua ao longo de 8h.

Tópico 3 – O choque oculto no trauma

Nessa parte da sessão, o Drº Javier Saavedra nos lembra de que o estado de choque pode estar oculto clinicamente a depender dos mecanismos compensatórios individuais. Nem sempre a frequência cardíaca e a pressão arterial, de forma isolada, serão capazes de revelar o real estado crítico em que o doente se encontra.

Deve-se sempre estar atento aos sinais nem sempre tão evidentes ou pesquisados, como a perfusão com o tempo de enchimento capilar distal, a dosagem de lactato e a avaliação do índice de choque, que quando acima de 0.8 traduz normalmente um cenário de choque oculto e que mereça intervenção precoce mais agressiva. Não esquecendo de sempre que possível e disponível, lançar mão de métodos objetivos de avaliação clínica, como por exemplo, métodos dinâmicos de avaliação de fluidoresponsividade.

Um ponto importante dentro deste conceito, abordado posteriormente pela Drª Ana Paula Freitas, consiste em lembrar da administração precoce de vasopressores em cenários críticos. Sabemos que a reposição volêmica que inclui não só a infusão de cristaloides, mas também a reposição de hemoderivados quando indicada, é a peça-chave na ressuscitação desses pacientes, porém isso toma um certo tempo e não devemos deixar o paciente esperando em regime de má perfusão tecidual, com uma PAM (Pressão arterial média) abaixo de 65 mmHg associado a outros parâmetros perfusionais.

Pacientes criticamente chocados devem receber precocemente vasopressores para estabilização clínica até que tenham atingido as metas de ressuscitação volêmica adequadas, devendo ser reavaliados posteriormente.

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