O choque hemorrágico após trauma é uma grande causa de morte evitável em todo o mundo. A presença de hemorragia não compressível é responsável por 90% das mortes potencialmente evitáveis em militares e 30% a 40% dessas mortes em civis. Algumas medidas do atendimento pré-hospitalar para interromper o sangramento existem há séculos, como: compressão da ferida, compressão arterial direta, elevação do membro, ou torniquete. Novas tecnologias estão sob avaliação para tentar melhorar o desfecho clínico desses pacientes.

Definições

Os métodos para interromper o sangramento dependem do tipo de hemorragia e sua localização. Iremos descrever os diferentes dispositivos para cada finalidade, mas antes vamos fornecer algumas definições importantes:

• Hemorragia de tronco não compressível: definida por lesão de alto grau, causando sangramento não compressível, com instabilidade hemodinâmica ou necessidade de abordagem imediata em um destes territórios: tórax, abdômen ou pelve. Essas hemorragias ocorrem dentro de cavidades, não sendo passíveis de compressão.

• Hemorragia juncional não compressível: semelhante à definição acima, porém estas hemorragias ocorrem na junção do tronco com as extremidades, como: na base do pescoço, ombro, axila, períneo, virilha e área dos glúteos.

• Hemorragia de extremidade não compressível: semelhante à definição acima, mas as hemorragias ocorrem nas extremidades.

• Hemorragia compressível: hemorragia de qualquer localização, onde existe possibilidade de compressão.

REBOA (Resuscitative Endovascular Balloon Occlusion of the Aorta)

O REBOA é um dispositivo que é introduzido de forma percutânea, contendo um balão em sua extremidade, com o objetivo de ocluir totalmente o fluxo da aorta. Dessa forma, ele interrompe sangramentos provenientes de vasos nutridos por segmentos distais ao ponto de oclusão. O dispositivo está indicado nos sangramentos de torso não compressíveis. O local da aorta ocluído depende da fonte de sangramento. O balão é inflado na aorta descendente torácica nos casos de iminência de parada cardiorespiratória traumática, trauma torácico penetrante ou choque hemorrágico refratário por lesões abdominopélvicas. Ele é inflado na aorta infrarrenal no caso de fratura grave de pelve, hemorragia juncional da virilha ou de extremidades. As indicações são semelhantes às de toracotomia de ressuscitação com clampeamento de aorta. Complicações incluem: isquemia de extremidades, isquemia de órgãos, amputação, hematoma, e pseudoaneurisma. 

A evidência científica para seu uso no cenário pré-hospitalar vem de relatos de casos e o de seu uso no departamento de emergência de uma metanálise. Essa metanálise 2 possui diversas limitações, mas demonstrou redução de mortalidade com o REBOA em comparação com a toracotomia de reanimação (aOR 0.38; IC 95% 0.20-0.74), porém sem diferença do REBOA em relação a não usar o dispositivo (aOR 1.40; IC 95% 0.79-2.46).  

Para saber mais como funciona o dispositivo assista a esse vídeo (referência 1). 

Figura 1: REBOA – Resuscitative Endovascular Balloon Occlusion of the Aorta

XSTAT

O XSTAT é um dispositivo em forma de seringa que contém mini-esponjas comprimidas, embebidas com o agente hemostático Chitosan (figura 2). Ele foi desenvolvido para uso militar, sendo indicado nas hemorragias juncionais não compressíveis.

Não existe evidência científica para seu uso no cenário pré-hospitalar. No contexto do Departamento de Emergência existem estudos de caso 4. Um estudo adaptou seu uso para sangramento pós-parto 5. 

Para saber mais como funciona o dispositivo assista a esse vídeo. 

Figura 2: Dispositivo XSTAT

IT CLAMP

O dispositivo é um clamp hemostático que possui 8 agulhas embutidas e se tranca, selando a pele com distribuição homogênea da pressão. Ele cria um hematoma contido temporário para o tamponamento do sangramento. Ele é indicado em hemorragias juncionais não compressíveis. 

A evidência para seu uso no contexto pré-hospitalar vem de relatos de caso7. Não existe evidência para seu uso no Departamento de Emergência. Para saber mais como funciona o dispositivo assista a esse vídeo. 

Figura 3: Dispositivo IT Clamp

Agentes hemostáticos

Diferentes agentes com ação hemostática também podem ser utilizados no cenário do sangramento de difícil controle. 

• QuikClot Combat Gauze: gaze impregnada com kaolin, que ativa a via intrínseca da coagulação (ativa fator XII).

• Celox: produto baseado no agente Chitosan que promove adesão entre hemácias e ativação plaquetária, além de concentrar fatores de coagulação

• Gaze hemostática cirúrgica (Surgicel): produto a base de celulose que promove indução mecânica da cascata de coagulação.

ResQFoam

O dispositivo injeta uma espuma na cavidade abdominal que se expande, preenchendo todo espaço disponível para tamponar sangramentos. Posteriormente a espuma é retirada durante a abordagem cirúrgica. Ele seria indicado no sangramento abdominal não compressível. Foi estudado apenas em animais, mas sua segurança e risco-benefício está sendo testado neste momento no ensaio clínico REVIVE. Complicações incluem necrose intestinal e hematoma de alças. 

Para saber mais como funciona o dispositivo assista a esse vídeo. 

Figura 4: Dispositivo ResQFoam (retirado do site do fabricante Arsenal Medical®)

Conclusão

O tratamento do choque hemorrágico sempre foi estudado principalmente no contexto militar. No entanto, várias das inovações podem ser aplicadas para o trauma civil. A maioria desses produtos ainda está sob investigação, sem grandes ensaios clínicos avaliando a sua eficácia. 

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