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Anatomia do coração

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O coração é um órgão de anatomia fascinante, responsável pelo transporte de oxigênio e nutrientes para todas as células do corpo. Gera um fluxo de mais de 9 mil litros por dia ao ritmo médio de 104 mil batimentos, 2,5 bilhões ao longo da vida, e funciona como uma bomba dupla de sucção e pressão, que impulsiona o sangue pela dupla alça infinita formada pelos circuitos pulmonar e sistêmico. 

O circuito sistêmico é de alta pressão, composto pelas câmaras esquerdas, e o pulmonar, de baixa pressão, é composto pelas câmaras direitas. Quando ocorre insuficiência de um dos lados do coração ocorre aumento das pressões de enchimento. No caso das câmaras esquerdas, o sangue que sai dos pulmões não consegue chegar eficientemente ao coração, que se encontra com dificuldade de bombear o sangue que já se encontra dentro dele. Essa lentidão no fluxo causa extravasamento de líquido para dentro dos alvéolos reduzindo a troca gasosa e causando hipoxemia, além de baixo débito de sangue para órgãos como fígado e rins. No caso de insuficiência das câmaras direitas, ocorre extravasamento de líquido que deveria ser drenado pelas veias da circulação sistêmica, com edema em membros inferiores, turgência jugular, hepatomegalia, entre outras alterações.  

Internamente, o coração é dividido em quatro câmaras: dois átrios (direito e esquerdo) e dois ventrículos (direito e esquerdo). Os lados direito e esquerdo do coração são separados pelos septos interatrial e interventricular. Além disso, os átrios são separados dos ventrículos pelo septo atrioventricular. Em casos de anomalias de septo interatrial, pode ocorrer sobrecarga volumétrica no átrio direito e em casos de alteração de septo interventricular, pode ocorrer hiperfluxo pulmonar.

Fluxo sanguíneo através do coração 

O fluxo sanguíneo através do coração acontece de acordo com o ciclo cardíaco, que consiste em contração e relaxamento periódico do miocárdio atrial e ventricular (tecido muscular cardíaco). A contração do miocárdio é chamada de sístole, enquanto o seu relaxamento é chamado de diástole. Sempre que os átrios se contraem, os ventrículos se relaxam, e vice-versa e o fluxo segue da seguinte forma: 

  • O átrio direito recebe sangue desoxigenado das veias cavas superior e inferior e do seio coronário 
  • O átrio direito contrai, empurrando sangue através da valva atrioventricular direita (tricúspide) até o ventrículo direito, que se contrai, transportando o sangue para a artéria pulmonar através da valva pulmonar, até os pulmões. 
  • Nos pulmões o sangue é oxigenado e em seguida se move de volta ao coração, entrando no átrio esquerdo através das veias pulmonares. 
  • O átrio esquerdo se contrai e empurra o sangue para o ventrículo esquerdo através da valva atrioventricular esquerda (mitral).
  • O ventrículo esquerdo então empurra o sangue oxigenado através da valva aórtica para a aorta, a partir da qual é distribuído para todo o corpo.

Normalmente os átrios se contraem quase que simultaneamente, e os ventrículos também. Em situações de sobrecarga atrial com remodelamento (situação que pode gerar aumento do átrio) ou alterações elétricas, a condução elétrica pode ficar desorganizada, com múltiplas contrações de forma simultânea, o que leva a fibrilação atrial (FA), doença de elevada morbidade e causa de acidente vascular encefálico (AVE).

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A pressão gerada nas artérias em decorrência da contração do ventrículo esquerdo é a pressão arterial sistólica (PAS). Durante a diástole, a pressão cai até os ventrículos estarem totalmente cheios, sendo a pressão no final desta fase chamada de pressão arterial diastólica (PAD). Quando essas pressões estão cronicamente elevadas, o paciente tem o diagnóstico de hipertensão arterial sistêmica. A hipertensão geralmente tem causa multifatorial: fatores genéticos/ epigenéticos, ambientais e sociais. Sua importância clínica se deve ao fato de ser o substrato comum de diversas doenças, como infarto agudo do miocárdio (IAM), AVE, insuficiência cardíaca (IC), fibrilação atrial, entre outras. Dados do DATASUS de 2017 mostraram que de cerca de 358 mil óbitos por causa cardiovascular (IAM e IC,) 45% tinham hipertensão arterial, e entre as mortes por doença cerebrovascular, 51,0% eram hipertensos. 

Valvas cardíacas 

As valvas cardíacas separam os átrios dos ventrículos e os ventrículos dos grandes vasos. As valvas são formadas por dois ou três folhetos (cúspides) que se fixam nos orifícios atrioventriculares e nas raízes dos grandes vasos.  

As cúspides se abrem para permitir que o sangue flua em uma direção, e em seguida se fecham para impedir o refluxo do sangue. O prolapso posterior das cúspides é evitado pelas cordas tendíneas, cordões fibrosos que conectam os músculos papilares da parede ventricular às valvas atrioventriculares. Existem dois conjuntos de valvas: atrioventriculares e semilunares.

As valvas atrioventriculares impedem o fluxo reverso dos ventrículos para os átrios 

  • A valva atrioventricular direita ou valva tricúspide encontra-se entre o átrio e o ventrículo direitos. Ela possui três cúspides/folhetos: anterior/ântero-superior, septal e posterior/inferior.
  • A valva atrioventricular esquerda ou valva mitral possui somente duas cúspides. Ela situa-se entre o átrio e o ventrículo esquerdos e possui duas cúspides/folhetos: anterior/aórtico e posterior/mural.

As valvas semilunares impedem fluxo reverso dos grandes vasos para os ventrículos. 

  • A valva semilunar pulmonar fica entre o ventrículo direito e a abertura do tronco pulmonar. Ela possui três cúspides/folhetos: anterior/não adjacente, esquerda/adjacente esquerda e direita/adjacente direita. 
  • A valva semilunar aórtica situa-se entre o ventrículo esquerdo e a abertura da aorta. Ela possui três cúspides/folhetos semilunares: esquerda/coronária esquerda, direita/coronária direita e posterior/não adjacente 

Valvas cardíacas saudáveis abrem e fecham completamente durante o batimento cardíaco, mas valvas doentes perdem esse mecanismo. Quando há insuficiência, não se fecham completamente, gerando regurgitação e levando a sobrecarga de volume na câmara imediatamente anterior. A mais acometida por insuficiência no geral é a valva mitral. Quando não se abrem adequadamente, geram estenose e não permitem uma passagem do sangue adequada, levando a sobrecarga pressórica na câmara cardíaca relacionada. Qualquer valva pode ser acometida, porém a mais afetada é a aórtica, com prevalência de 3% das pessoas acima de 75 anos de idade. 

O sistema de condução elétrica do coração normal 

A contratilidade cardíaca ocorre através de um sistema que gera e conduz estímulo elétrico até ao miocárdio (músculo cardíaco), fazendo com que este contraia. Todas as células musculares podem conduzir estímulo elétrico, porém, o sistema de condução é formado por células especializadas, que conduzem esse estímulo muito mais rápido e são formados pelas seguintes estruturas: 

O nodo sinusal (1) origina um impulso elétrico de contração transmitido pelos átrios direito e esquerdo (2) fazendo com que se contraiam. Quando o impulso elétrico alcança o nodo atrioventricular (3) sofre um pequeno retardo e após percorre o feixe de His (4), onde se divide em ramos direito, para o ventrículo direito (5), e esquerdo, para o ventrículo esquerdo. O impulso propaga-se então pelos ventrículos causando a contração.  

Quando ocorre atraso da condução da corrente elétrica durante sua passagem pelo sistema de condução, ocorrem os bloqueios. Alguns tipos de bloqueio cardíaco são assintomáticos, mas outros causam fadiga, tontura, dispneia e síncope. Quando ocorre o bloqueio atrioventricular completo, o paciente pode precisar de implante de marcapasso para conseguir uma frequência cardíaca adequada, com manutenção de hemodinâmica adequada. 

Circulação coronariana 

Os primeiros ramos que surgem da aorta ascendente, assim que ela emerge do ventrículo esquerdo são as artérias coronárias direita e esquerda, que fornecem sangue arterial para o músculo cardíaco. Elas têm origem nos seios aórticos, localizados na região imediatamente proximal à valva/válvula aórtica. 

A artéria coronária esquerda se situa entre o átrio esquerdo e o tronco da artéria pulmonar e fornece sangue ao átrio esquerdo, uma grande parte do ventrículo esquerdo, uma pequena parte do ventrículo direito, o septo interventricular e o nó sinoatrial em aproximadamente 40% da população. 

Seus dois principais ramos são: 

  • ramo circunflexo, que fornece sangue para a região posterior do coração em seu percurso pelo lado esquerdo, no interior do sulco atrioventricular 
  • ramo interventricular (ou descendente anterior) que segue inferiormente no sulco interventricular, em direção ao ápice cardíaco. 

A artéria coronária direita passa através do sulco atrioventricular para o lado direito e continua para a superfície posterior do coração. Ela supre o átrio direito, a maior parte do ventrículo direito, a porção do ventrículo esquerdo que se encontra em contato com o diafragma, áreas dos septos interatrial e interventricular, o nó sinoatrial em cerca de 60% da população e o nó atrioventricular. 

A drenagem venosa do coração é feita primariamente pelo seio coronário, com auxílio secundário das veias cardíacas anteriores, que entram diretamente no átrio direito, e das veias cardíacas menores, que se abrem diretamente no interior das câmaras cardíacas. 

As artérias coronárias podem ser obstruídas por placas de ateroma que vão se depositando em seu interior. Esse processo é denominado aterosclerose. Denomina-se isquemia miocárdica a má perfusão do músculo cardíaco decorrente de obstrução da circulação coronária, que pode ocorrer de forma crônica ou aguda. Quando ocorre de forma aguda, é decorrente de ruptura da placa com exposição da camada íntima e formação de coágulo, que caracteriza o infarto agudo do miocárdio, condição que pode ser extremamente grave e corresponde a principal causa de parada cardíaca extra-hospitalar, além de ser a principal causa de morte cardiovascular no mundo.  

Grandes vasos do coração 

Os grandes vasos do coração são a aorta, a artéria pulmonar, a veia pulmonar e as veias cavas superior e inferior. São chamados de grandes vasos em decorrência de seu calibre, sendo o diâmetro da aorta ascendente de 2,1 centímetros.  

A aorta é responsável por levar sangue para o corpo todo e seus principais ramos incluem o tronco braquiocefálico, a artéria carótida comum esquerda e a artéria subclávia esquerda. A veia cava superior recebe sangue da metade superior do corpo através das veias braquiocefálicas direita e esquerda, e a veia cava inferior recebe o sangue da metade inferior do corpo, através das veias ilíacas comuns. 

Uma complicação grave e potencialmente fatal é a dissecção de aorta, que ocorre quando há ruptura da camada íntima e entrada de sangue na parede da aorta, entre a íntima e a média, com formação de um falso lúmen. Esse quadro é extremamente grave, com mortalidade que chega a 1 a 2% por hora nas primeiras 24 horas. Até metade dos paciente morre antes de chegar ao hospital e o diagnóstico deve ser feito rapidamente para o tratamento o mais precoce possível. 

Referências bibliográficas:

 

 

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