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ATLS 10: veja novidades sobre trauma torácico na avaliação secundária

Tempo de leitura: 2 minutos.

Na semana passada, falamos sobre o manejo de trauma torácico na atenção primária de acordo com o ATLS 10. Hoje vamos falar sobre a avaliação secundária, na qual deve ser realizado um exame físico mais detalhado, com atenção para sons respiratórios, veia jugular e condição hemodinâmica. Inclua exames complementares, sendo os mais comuns:

Simples e não invasivos

  • Gasometria arterial
  • Eletrocardiograma
  • Radiografia de tórax
  • Ultrassom – De preferência na modalidade eFAST ou POCUS, para olhar pulmão, pleura, cava e coração

A depender das condições hemodinâmicas

  • Tomografia computadorizada

A TC é um excelente método de avaliação do paciente politraumatizado e é o padrão ouro para avaliação pleural, do parênquima pulmonar e lesão de grandes vasos. Com os aparelhos multicanais, ficou bem mais rápida, podendo ser feitas em um maior número de pacientes.

No ATLS, são 8 doenças a serem buscadas na avaliação secundária:

Doença ou Lesão Pistas Exame Tratamento
Pneumotórax Dispneia Mais rápido: Rx tórax Drenagem pleural
Murmúrio abolido unilateral Melhor: TC tórax Indispensável antes de transporte aéreo ou ventilação mecânica
Percussão com hipersonoridade
Desvio traqueia para lado oposto
Hemotórax Dispneia Mais rápido: Rx tórax Drenagem pleural
Murmúrio abolido unilateral Melhor: TC tórax Cirurgia (toracotomia) se > 1500 ml e/ou > 200ml/h por 2-4h
Percussão com macicez Toracocentese diagnóstica
Hipotensão / hipovolemia Não confie na cor do sangue para saber se arterial ou venoso
Flail Chest 2 ou + costelas fraturadas em 2 ou + locais Mais rápido: Rx tórax Analgesia
Dispneia com retração costal paradoxal Melhor: TC tórax Ventilação mecânica
Contusão Pulmonar Dispneia Mais rápido: Rx tórax Analgesia
Hipoxemia Melhor: TC tórax Oxigenoterapia
Infiltrado no Rx ou TC
Pode haver hemoptóicos ou hemoptise
Contusão Cardíaca Dor ECG Suporte
Hipotensão Ecocardiograma
Déficit segmentar Troponinas não são úteis
Arritmias
Alterações inespecíficas ECG
Lesão Aorta Dor TC tórax Cirurgia imediata!
Choque circulatório em grande trauma Na dúvida, em traumas de grande impacto, tomografe! Mantenha FC < 80 bpm e PAM < 60-70 mmHg
Alargamento do mediastino (mas pode ser falso negativo em até 15% dos casos no Rx!)
Ruptura Diafragma Dispneia Mais rápido: Rx tórax Suporte
Murmúrio abolido unilateral Melhor: TC tórax Ventilação Mecânica
Fundo gástrico na região torácica no Rx Uma opção inusitada é passar SNG e ver se no Rx aparece nos campos pulmonares Correção cirúrgica
Ruptura Esofageana Pneumotórax esquerdo TC tórax Cirurgia o mais precoce possível
Pneumomediastino Suporte, incluindo antibióticos para mediastinite
Saída secreção salivar e/ou alimentar pelo dreno pleural

Uma dica importante é a avaliação do esterno: se fraturou, é porque o impacto foi muito grande e neste cenário sempre pesquise lesão de órgãos internos! O mesmo raciocínio se aplica às lesões de primeiro ou segundo arco costal.

Nas lesões costais, do quarto ao nono arco é muito comum e a prioridade é a analgesia, pois com dor o paciente respira mal, acumula secreção e faz pneumonia! Já as fraturas do 10º ao 12º arco devem levar ao rastreamento de lesões hepáticas e esplênicas.

Leia mais: ATLS 10: conheça novidades na abordagem do trauma pélvico

O enfisema de subcutâneo raramente é um problema, a não ser que acometa a região cervical, onde pode comprimir as vias aéreas. A grande informação é que indica algum vazamento e você deve rastrear lesões de traquéia, pulmão/pleura ou esôfago.

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Autor:

Ronaldo Gismondi

Doutorado em Medicina pela UERJ ⦁ Cardiologista do Niterói D’Or ⦁ Professor de Clínica Médica da Universidade Federal Fluminense

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