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Atualizações sobre o tratamento da exacerbação de asma em pediatria (Parte 1)

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A exacerbação aguda de asma é causa comum de atendimento pediátrico de emergência. Nos últimos anos, alguns conceitos e orientações foram atualizados, o que motivou uma revisão e publicação conjunta da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e Associação Brasileira de Alergia e Imunologia (ASBAI).

Leia também: Imunobiológicos no tratamento da asma

Atualizações sobre o tratamento da exacerbação de asma em pediatria (Parte 1)

Definição de exacerbação

  • Obstrução do fluxo aéreo levando à piora aguda ou subaguda dos sintomas da asma e da função pulmonar, sendo caracterizada por:
    • Falta de ar;
    • Tosse;
    • “Chiado”;
    • Sensação de aperto torácico.

Principais gatilhos para exacerbação

  • Infecções respiratórias virais;
  • Exposição a fumaça, poluentes e alérgenos inalatórios (ex.: ácaros, pólen);
  • Medicamentos;
  • Atividade física;
  • Distúrbios psicossociais;
  • Baixa adesão ao tratamento com corticosteróides inalados (CI).

Objetivos do tratamento na exacerbação da asma

  • Reverter a obstrução ao fluxo aéreo;
  • Corrigir a hipoxemia;
  • Minimizar o risco de recidiva dos sintomas;
  • Prevenir novas exacerbações.

Pacientes com maior risco de exacerbações graves

  • História de asma quase fatal (internação em Unidades de Terapia Intensiva Pediátrica [UTIP] e intubação);
  • Exacerbação com necessidade de emergência ou internação no último ano;
  • Uso excessivo de β-2 agonistas de curta duração (SABA);
  • Ausência de uso de corticosteroides inalados;
  • Má adesão ao tratamento;
  • Baixa percepção de gravidade;
  • Comorbidades (ex.: pneumonia, cardiopatia).

Sinais de gravidade da exacerbação

  • Saturação de O2 (SO2) < 90% ou 92% em menores de 5 anos;
  • Alteração do nível de consciência (agitação, sonolência);
  • Dificuldade de falar sentenças;
  • Sinais de desconforto respiratório (tiragem subcostal, intercostal, retração de fúrcula ou batimento de aletas nasais);
  • Pico de fluxo expiratório (PFE) < 50% do previsto para o paciente.

Saiba mais: Eficácia de longo prazo de um programa de autocuidado da asma em adolescentes

Tratamento

  1. Hipóxia
    • O risco de insuficiência respiratória é maior em crianças, principalmente lactentes;
    • No tratamento com SABA, pode haver piora da SO2 em 5% ou mais nos primeiros 30 minutos após a dose inicial;
    • O objetivo é manter a SO2 ≥ 94%, sendo geralmente suficiente, na maioria dos casos, a administração de 1-3 L/min de O2 via cateter nasal ou máscara facial;
    • A intubação deve ser considerada em caso de rebaixamento do nível de consciência, hipoxemia, acidose respiratória, depressão respiratória e/ou bradicardia.
  2. Broncoespasmo
    • Evento chave na exacerbação da asma. É caracterizado pela obstrução do fluxo de ar decorrente da contração de músculo liso brônquico, cuja principal manifestação clínica é a sibilância.
    • A sibilância não é parâmetro confiável de gravidade. A ausência de sibilos pode ser sinal de obstrução grave do fluxo de ar, devendo-se considerar outros sinais e sintomas, como o uso de musculatura acessória, agitação e dificuldade para falar;
    • O PFE oferece avaliação simples, econômica e rápida do grau de obstrução e resposta à terapia instituída.
    • Valores entre 50-79% indicam necessidade de tratamento médico imediato com SABA;
    • Valores < 35% estão associados a episódios mais graves e com risco de vida.
  3. Inflamação
Medicação Nome e marca referência Comentários Via Doses
SABA Salbutamol / Aerolin® 1ª linha de tratamento, pois promove broncodilatação.

Disponibilizado gratuitamente pelo MS.

Doses a cada 20 min dentro da 1ª h de tratamento.

 

 

 

IN

 

 

 

 

2-10 jatos/dose

5-10 kg: 4 jatos

10-20 kg: 6 jatos

> 20 kg: 8 jatos

BI Brometo de Ipratrópio / Atrovent® Promove relaxamento do músculo liso das vias aéreas por inibição no receptor muscarínico.

Não é adequado como agente único nas exacerbações.

Combinado com um SABA, pode reduzir o risco de internação hospitalar.

Até 3 doses, com intervalo de 20 min.

IN < 4 anos: 10-20 gotas

> 4 anos:  20-40 gotas

MgSO4 Uso IV não é recomendado de rotina nas exacerbações.

> 2 anos: pode ser considerado em exacerbações graves que não respondem ao tratamento inicial.

GINA 2021 descreve o IN como opção de tratamento, porém não há evidências de que haja benefício substancial.

IN

 

 

IV

> 2 anos com exacerbação grave: nebulizar com 150 mg, 3 vezes, com intervalo de 20 min

DU de 40-50 mg/kg (máx: 2g), em infusão lenta (20-60 min)

CS Prednisolona / Predsim®

Prednisona / Meticorten®

 

 

Metilprednisolona / Solu-medrol®

Reduzem a inflamação e aumentam a eficácia dos broncodilatadores.

Preferíveis nas exacerbações graves.

Via de administração não interfere na eficácia, sendo a 1ª escolha a VO (se possível).

Administrar na 1ª h de tratamento, pois levam 4h para impactar na melhora clínica.

VO

 

IV / IM

1-2 mg/kg/dia (máx: 40 mg/dia) por 3-7 dias

1 mg/kg/dose a cada 6 h no 1° dia

CI Beclometasona / Clenil HFA ®

 

Outros

Fluticasona / Flixotide®

Budesonida / Busonid Caps®

Em doses altas ou associado ao CS, reduzem a internação hospitalar.

> 12 anos: devem receber prescrição de CI antes da alta, se não utilizavam.

Nos pacientes que utilizavam CI, intensificar o tratamento (até 4x a dose basal) por 2-4 semanas e lembrar sobre a importância da adesão ao tratamento.

IN < 6 anos: 100 mcg/dia

6-11 anos

100-200 mcg/dia: dose baixa

200-400 mcg/dia: dose média

> 400 mcg/dia: dose alta

> 12 anos

200-500 mcg/dia: dose baixa

500-1000 mcg/dia: dose média

> 1000 mcg/dia: dose alta

Referências bibliográficas:

  • Pastorino AC, et al. Guia Prático de Atualização no tratamento da exacerbação de asma na criança e no adolescente – Posicionamento conjunto da Associação Brasileira de Alergia e Imunologia e Sociedade Brasileira de Pediatria. Arquivos de Asmas Alergia e Imunologia. 2021;5(4). DOI: 10.5935/2526-5393.20210053.
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