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Caplacizumabe: opção para o tratamento da púrpura trombocitopênica trombótica (PTT)

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A púrpura trombocitopênica trombótica (PTT) é uma microangiopatia trombótica rara, caracterizada por anemia hemolítica microangiopática e trombocitopenia grave. Ocorre grave redução da atividade da protease ADAMTS13, que cliva e remove da circulação os grandes multímeros do fator de von Willebrand, o que favorece o seu acúmulo na corrente sanguínea e a formação de trombos ricos em plaquetas nos pequenos vasos, com consequente trombocitopenia. A anemia hemolítica resulta da fragmentação das hemácias ao passarem por tais trombos. Pode ser adquirida (produção de autoanticorpos que inibem a ação da ADAMTS13), forma mais comum, ou hereditária (mutações herdadas na ADAMTS13).

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Pelo risco de isquemia e consequente disfunção orgânica, o tratamento imediato é fundamental diante de um paciente com diagnóstico presuntivo de PTT. Infelizmente, em muitos centros brasileiros, a dosagem da atividade de ADAMTS13 não se encontra disponível ou, quando disponível, o resultado demora mais de sete dias para ser liberado. Por conta disso, o tratamento empírico é preconizado quando há forte suspeita clínica. Pode-se até utilizar escores para prever a possibilidade de PTT, como o escore PLASMIC, que leva em consideração plaquetometria, ocorrência de hemólise, VCM, INR, creatinina e presença ou não de câncer em atividade ou transplante de órgão sólido ou de células-tronco hematopoiéticas.

Caplacizumabe opção para o tratamento da púrpura trombocitopênica trombótica (PTT)

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Plasmaférese e imunossupressão

O tratamento da trombocitopênica trombótica (PTT) é baseado em dois pilares: plasmaférese e imunossupressão. A plasmaférese age removendo os multímeros de fator de von Willebrand de alto peso molecular e/ou os autoanticorpos da circulação, bem como repondo a ADAMTS13. Com o uso de corticosteroides em doses imunossupressoras e/ou rituximabe, a formação de autoanticorpos é inibida.

No entanto, apesar de tais medidas, os pacientes permanecem em risco de:

  • Até 20% de mortalidade aguda, com tempo mediano do diagnóstico ao óbito de 9 dias;
  • Até 42% de refratariedade imprevisível ao tratamento, associado a piores prognósticos;
  • Até 50% de exacerbações imprevisíveis;
  • Complicações trombóticas como infarto do miocárdio, acidente vascular encefálico isquêmico e insuficiência renal;
  • Sequelas em longo prazo, como déficit cognitivo, depressão e hipertensão arterial sistêmica.

Caplacizumabe

No início de junho/2021, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) aprovou o uso do caplacizumabe no tratamento da PTT. Trata-se de um anticorpo monoclonal que se liga ao fator de von Willebrand, inibindo a adesão plaquetária e consequente formação de microtrombos.

Os resultados do estudo de fase 3 HERCULES contribuíram para que a medicação fosse indicada nos casos de PTT: os pacientes tratados com caplacizumabe apresentaram mais chance (1,5x) de melhora da plaquetometria, em relação ao grupo placebo. Além disso, observou-se redução clinicamente significativa das taxas de morte relacionada à PTT, exacerbação e evento tromboembólico grave, bem como redução relevante no uso de plasmaférese e no tempo de internação hospitalar.

Uma observação importante é que o caplacizumabe não foi estudado na população com trombocitopênica trombótica (PTT) hereditária. Vale ressaltar também que, devido ao mecanismo de ação do medicamento, ele não corrige a deficiência de ADAMTS13 e, por isso, está indicado em conjunto com a plasmaférese e a imunossupressão, de forma que haja um “sinergismo” entre os métodos: a combinação com plasmaférese previne lesão de órgão-alvo, enquanto a imunossupressão atinge seu efeito máximo.  

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O maior obstáculo para o uso do anticorpo monoclonal é o custo. Recomenda-se mantê-lo por até 30 dias após suspensão da plasmaférese, estando confirmado o aumento da atividade enzimática. Ou seja, o tratamento não é curto. Isso dificulta o acesso de grande parcela da população ao caplacizumabe.

Além disso, a International Society on Thrombosis and Haemostasis (ISTH) recomenda que o uso empírico de caplacizumabe seja considerado se o resultado do teste de ADAMTS13 estiver disponível idealmente dentro de 72 horas ou, no máximo, em sete dias. A dose de ataque do anticorpo é feita antes da plasmaférese. Nas demais situações, seu uso não está indicado. Como falado anteriormente, a realidade da maioria dos centros brasileiros acaba não permitindo seu uso empírico.

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Referências Bibliográficas:

  • Sayani FA, Abrams CS. How I treat refractory thrombotic thrombocytopenic purpura. Blood, The Journal of the American Society of Hematology. 2015;125(25): 3860-3867. doi: 10.1182/blood-2014-11-551580.
  • Goel R, et al. Prognostic risk‐stratified score for predicting mortality in hospitalized patients with thrombotic thrombocytopenic purpura: nationally representative data from 2007 to 2012. Transfusion. 2016 Jun;56(6):1451-8. doi: 10.1111/trf.13586.
  • Knoebl P, et al. Efficacy and safety of open‐label caplacizumab in patients with exacerbations of acquired thrombotic thrombocytopenic purpura in the HERCULES study. J Thromb Haemost. 2020 Feb;18(2):479-484. doi: 10.1111/jth.14679.
  • Hanlon A, Metjian A. Caplacizumab in adult patients with acquired thrombotic thrombocytopenic purpura. Ther Adv Hematol2020 Feb 7;11:2040620720902904. doi10.1177/2040620720902904
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