Caso clínico: homem com tosse e lesões no tórax há cinco dias

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Homem 64 anos, hipertenso, tabagista, comparece à emergência queixando-se de tosse, hemoptise e aparecimento há cinco dias de lesões no tórax.

Ao exame, o paciente está taquicárdico e taquipneico. Você nota pletora e edema em face, turgência jugular patológica bilateral (maior à direita), além das seguintes lesões:

Na tomografia (TC), observou-se uma lesão expansiva em região anterior do tórax.

Qual o diagnóstico?

Trata-se de um caso de síndrome de veia cava superior (SVCS), que é definida como conjunto de sinais e sintomas causados pela obstrução do fluxo da veia cava superior; pode ser determinado por invasão tumoral, compressão extrínseca ou trombose.

Na maior parte das vezes, a síndrome é determinada por neoplasias (tumores mais comuns causadores de SVCS: câncer de pulmão, linfoma não Hodgkin, tumor germinativo de mediastino, timoma). Causas não neoplásicas mais comuns: mediastinite fibrosante, trombose relacionada à presença de dispositivos vasculares totalmente implantáveis

Os principais sinais e sintomas são: edema facial, tórax superior e de membros superiores; distensão de vasos venosos do pescoço e tórax superior com circulação colateral visível; pletora facial, dispneia, tosse, estridor, síncope, cefaleia, tonturas, confusão, rouquidão, edema de vias aéreas superiores, edema cerebral. No paciente do caso, a tosse, a circulação colateral e a pletora facial foram determinantes para que pensássemos na síndrome de veia cava superior e solicitássemos a tomografia de tórax que evidenciou a lesão expansiva.

Vale ressaltar que a severidade do quadro clínico é dependente do grau e da velocidade de instalação da obstrução da veia cava superior.

Com relação ao diagnóstico, o exame físico é usualmente característico para o diagnóstico sindrômico. Mais comumente os pacientes já têm diagnóstico prévio de neoplasia conhecida. O exame complementar inicial é a TC de tórax com contraste para determinar etiologia da SVCS; sempre afastar a presença de trombose, pois é causa potencialmente reversível. De acordo com os achados na TC de tórax, avaliar realização de exame complementar específico para determinar etiologia da neoplasia (e.g. broncoscopia, mediastinoscopia, biópsia transtorácica etc).

Nosso paciente ainda não tinha um diagnóstico prévio, então irá realizar uma biópsia transtorácica da lesão observada na tomografia.

Na emergência, deve-se realizar medidas de suporte. Corticoides podem ser opção (dexametasona 4 mg 6/6 h), se importante edema de vias aéreas ou tumores responsivos à corticoterapia ( ex: linfomas) . No caso de pacientes ainda sem diagnóstico, é melhor evitar o uso de corticoide, já que pode dificultar o diagnóstico histopatológico de malignidades, como linfoma e timoma. Diuréticos de alça também podem ser usados se edema grave, mas não há estudos que fundamentam seu uso. Não há evidências de benefícios de anticoagulação plena em pacientes sem trombose.

Com relação a tratamento específico, o uso de stents endovasculares tem se tornado uma opção factível para restaurar o retorno venoso rapidamente. Esta opção é interessante, principalmente, em caso de necessidade de intervenção rápida por SVCS grave, neoplasias não quimio ou radiossensíveis, tumores sem definição histológica.

Além disso, deve-se discutir o tratamento oncológico em bases individuais em conjunto com a Oncologia, levando-se em consideração o tipo histológico da neoplasia e o status performance do paciente.

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