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No dia 02 de novembro, a American Academy of Pediatrics (AAP) divulgou uma lista de práticas em cardiologia pediátrica como parte da campanha Choosing Wisely, priorizando um atendimento de alto valor e destacando quais exames e tratamentos são considerados desnecessários. Os cinco itens que médicos e pacientes devem questionar incluem:
1. Não solicitar troponinas para a avaliação de rotina de dor torácica em pediatria na ausência de uma história preocupante ou de anormalidades no eletrocardiograma (ECG).
Os níveis de troponina-I são uma ferramenta valiosa para a avaliação de pacientes adultos que apresentam dor torácica. No entanto, esses níveis não são tão úteis em pediatria, pois os níveis de troponina na grande maioria dos pacientes pediátricos que apresentam dor torácica são normais. Além disso, não mostraram uma correlação confiável com a gravidade da doença ou prognóstico em muitas doenças cardíacas conhecidas por causar dor torácica em crianças e adolescentes. Em algumas circunstâncias, como em pacientes com uma história familiar de doença cardiovascular (DVC) muito precoce ou uma história sugestiva de miocardite/pericardite, a consideração da dosagem dos níveis de troponina é razoável. Portanto, a AAP recomenda que não sejam solicitados níveis de troponina para a avaliação de rotina da dor torácica pediátrica na ausência de uma história preocupante ou de anormalidades no ECG.
2. Não se deve solicitar rotineiramente um ECG de triagem como parte de um exame de pré-participação esportiva em pacientes assintomáticos, saudáveis e sem histórico pessoal ou familiar de doença cardíaca.
A American Heart Association (AHA) não recomenda a realização de ECG de triagem de rotina para liberação para prática de esportes. Ao invés disso, é recomendado que as diretrizes de triagem de 14 pontos da AHA ou “Avaliação Física de Pré-participação” da AAP sejam usadas em conjunto com uma história pessoal, história familiar e exame físico completo. O objetivo é identificar sinais de alerta ou que levantem a suspeita de DCV que colocam determinados atletas em risco de morte cardíaca súbita. Esses indivíduos devem ser encaminhados para avaliação adicional por um cardiologista pediátrico, que pode solicitar um ECG ou ecocardiograma como parte da investigação. A triagem de ECG de rotina de pacientes pediátricos saudáveis sem histórico pessoal ou familiar de doença cardíaca demonstrou uma alta taxa de falso positivos e não mostrou reduzir a morte súbita.
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3. Não se deve solicitar ecocardiograma para a avaliação de rotina da dor torácica em pediatria na ausência de uma história preocupante ou de anormalidades no ECG.
A dor torácica é um sintoma comum em pediatria, mas raramente apresenta risco de vida, e a grande maioria dos casos não é de origem cardíaca. Portanto, a adição de um ecocardiograma apenas adiciona valor diagnóstico em circunstâncias muito limitadas e aumenta o custo do atendimento. Se o paciente tem história pessoal preocupante (dor torácica por esforço com ECG anormal) ou familiar de morte súbita ou inexplicada ou cardiomiopatia ou anormalidades no ECG, geralmente é recomendada a consulta com um cardiologista pediátrico antes de obter um ecocardiograma. Portanto, é importante obter uma história pessoal e familiar completa, exame físico e ECG, se o médico assistente achar que a dor torácica é de natureza cardíaca, antes de prosseguir com a consulta com o cardiologista pediátrico e ecocardiografia.
4. Não se deve solicitar um ecocardiograma para a avaliação de rotina de síncope em pediatria na ausência de uma história preocupante ou de anormalidades no ECG.
A síncope é uma queixa comum em pediatria e raramente é causada por um problema cardíaco em pacientes com exame físico normal. Se o episódio for causado pelo coração, geralmente é um problema com o ritmo cardíaco. Portanto, a AAP destaca que um ecocardiograma raramente agrega valor diagnóstico e aumenta o custo do atendimento. Em situações em que um ecocardiograma pode ser justificado, como síncope que ocorre na circunstância de um ECG anormal, síncope por esforço, síncope pós-exercício inexplicada ou síncope no contexto de um histórico familiar preocupante, uma consulta com um cardiologista pediátrico é recomendada antes obtenção do ecocardiograma. Dessa forma, é importante obter uma história pessoal e familiar completa, exame físico e ECG quando indicado antes de prosseguir com a ecocardiografia na avaliação inicial da síncope pediátrica.
5. Não se deve solicitar um ECG de triagem antes do início da terapia do transtorno de déficit de atenção/hiperatividade (TDAH) em pacientes pediátricos assintomáticos, saudáveis, sem histórico pessoal ou familiar de doença cardíaca.
Muitos pediatras obtêm ECG em pacientes saudáveis sem histórico pessoal ou familiar de doença cardíaca antes de iniciar a terapia com estimulantes para o TDAH por medo de desencadear um evento cardiovascular adverso ou agravar uma DCV não diagnosticada anteriormente. No entanto, a probabilidade de que esse rastreamento leve ao diagnóstico de doença cardíaca é baixa. Além disso, quando as anormalidades no ECG são identificadas, raramente justificam uma mudança na terapia planejada para o TDAH. Como resultado, a obtenção do ECG aumenta os custos com saúde e pode aumentar o estresse para o paciente e sua família. Se houver preocupação com base na história e no exame físico, um encaminhamento para um cardiologista pediátrico é uma consideração razoável.
Importante lembrar que o histórico familiar deve ser avaliado especificamente para os seguintes tipos de DCV: distúrbios do tecido conjuntivo, cardiomiopatias, arritmias (incluindo necessidade de implante de marca-passo ou desfibrilador), doenças de armazenamento, morte súbita inexplicada e doença cardiovascular prematura antes dos 50 anos de idade.
Referências bibliográficas:
- American Academy of Pediatrics. Five Things Physicians and Patients Should Question. 2020. Disponível em: https://www.choosingwisely.org/wp-content/uploads/2020/11/AAP_Cardio-5things-List_Draft-3.pdf. Acesso em: 08/11/2020
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