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Choosing Wisely: recomendações em cirurgia pediátrica

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Recentemente, a American Academy of Pediatrics (AAP) – Section on Surgery, publicou cinco tópicos que médicos e pacientes devem questionar, como parte da campanha Choosing Wisely. A campanha busca discutir práticas comuns no âmbito da saúde e seus reais riscos versus benefícios.

Choosing Wisely em cirurgia pediátrica

Os temas são os da imagem:

Confira os detalhes de cada tópico!

  1. Evite o uso rotineiro da tomografia computadorizada (TC) de corpo inteiro (pan-scan) em pacientes com trauma pediátrico.

Embora a TC possa ser um complemento útil para o diagnóstico de lesões traumáticas, seu uso deve ser adaptado ao mecanismo da lesão e aos achados clínicos. A radiação das TC coloca as crianças em risco baixo, mas real, de desenvolver malignidades potencialmente fatais mais tardiamente.

Há diretrizes desenvolvidas para orientar o uso criterioso das TC na avaliação de lesões traumáticas na cabeça, coluna cervical, tórax e abdome/pelve. As TC de tórax, em particular, têm valor limitado na avaliação de pacientes pediátricos com trauma fechado, uma vez que poucos achados requerem tratamentos específicos que mudem o tratamento. A adesão às diretrizes publicadas ajuda a reduzir avaliações desnecessárias e custos.

  1. Evite a TC como imagem de primeira linha na avaliação de suspeita de apendicite em crianças. O ultrassom (US) deve ser realizado primeiro. TC ou ressonância magnética (RM) devem ser consideradas em casos duvidosos.

Embora a TC seja a modalidade radiológica mais precisa para a avaliação da apendicite, o US deve ser a avaliação inicial preferida em crianças. Essa modalidade é econômica, evita exposição à radiação e possui excelente precisão, com sensibilidade e especificidade relatadas de 94% em mãos experientes. Quando o US é duvidoso, diretrizes de decisão baseadas em achados clínicos e radiológicos podem auxiliar na determinação da necessidade de imagens transversais.

Outras opções a serem consideradas antes da TC podem incluir uma avaliação por um cirurgião, observação com exames seriados, repetição do US após um período de observação e RM, que demonstrou ter precisão diagnóstica semelhante à TC.

  1. Evite realizar cirurgias antirrefluxo (fundoplicaturas) durante a inserção da gastrostomia (GTT) na maioria das crianças que estão crescendo e prosperando com a alimentação gástrica.

Existe uma variação significativa relacionada às taxas de fundoplicatura simultânea no momento da colocação da GTT. Apesar das recomendações de que a cirurgia antirrefluxo deva ser considerada apenas em crianças que apresentam sintomas persistentes apesar do tratamento clínico ou que não podem ser desmamados da terapia clínica, muitos pacientes são submetidos à cirurgia sem um teste terapêutico. Isso é especialmente verdadeiro em crianças com comorbidades cardíacas, pulmonares e neurológicas, para as quais alguns cirurgiões podem recomendar fundoplicatura profilática.

Não existem dados suficientes para apoiar o conceito de fundoplicatura na ausência de refluxo, independentemente das comorbidades dos pacientes. De fato, pacientes com comprometimento neurológico têm maior risco de complicações pós-operatórias e/ou falhas na fundoplicatura, e a fundoplicatura não leva à redução nas admissões relacionadas ao refluxo em comparação à GTT isolada. Faltam evidências definitivas que apoiem a eficácia da fundoplicatura em crianças.

Leia também: Gastrostomia: o que é, como cuidar e principais indicações

As diretrizes baseadas em opiniões de especialistas afirmam que a fundoplicatura pode ser considerada em bebês e crianças com doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) que também atendem a qualquer um dos seguintes critérios:

  • Complicações com risco de vida (por exemplo, insuficiência cardiorrespiratória) da DRGE após falha do tratamento clínico ideal;
  • Sintomas refratários à terapia ideal;
  • Condições crônicas (isto é, fibrose cística com comprometimento neurológico) com risco significativo de complicações relacionadas à DRGE;
  • Necessidade de farmacoterapia crônica para controle de sinais e/ou sintomas da DRGE.
  1. Evite encaminhar a maioria das crianças com hérnias umbilicais a um cirurgião pediátrico até os 4-5 anos de idade.

Pacientes com hérnias umbilicais podem ser observados com segurança até pelo menos quatro anos de idade. Nesse ponto, recomenda-se a consulta cirúrgica pediátrica para discutir a opção de reparo cirúrgico. Considerações especiais para consultas anteriores podem ser feitas em casos de preocupação dos pais. As hérnias umbilicais, resultantes da falha do fechamento completo do anel umbilical após o nascimento, afetam até 25% dos recém-nascidos (RN).

Ao contrário das hérnias inguinais, ou hérnias umbilicais em adultos, a maioria das hérnias umbilicais de RN fecha espontaneamente – cerca de 85% de taxa de fechamento aos 5 anos de idade. Hérnias umbilicais maiores (vagamente definidas como aquelas com mais de 1,5 cm de diâmetro) têm menor probabilidade de fechamento espontâneo.

Veja também: Como solicitar de forma correta o exame de ultrassonografia?

Complicações da hérnia umbilical, como encarceramento ou estrangulamento são muito raras. Dessa forma, a relação risco/benefício no fechamento cirúrgico das hérnias umbilicais favorece fortemente a observação. Mesmo hérnias umbilicais marcadamente grandes ou protuberantes podem sofrer fechamento espontâneo e isso não está associado claramente a um risco aumentado de complicações quando não são fechadas cirurgicamente.

Técnicas de fechamento não cirúrgicas, como cintas umbilicais, geralmente são ineficazes e podem levar à ruptura da pele; portanto, devem ser evitadas. As complicações após o reparo da hérnia umbilical em crianças são raras e podem incluir infecção e recorrência. As taxas de recorrência parecem ser mais altas em crianças reparadas em idade precoce (menos de 4 anos).

  1. Reduza opioides no pós-operatório em pacientes pediátricos em administração de acetaminofeno e/ou anti-inflamatórios não esteroidais (AINE) no período perioperatório.

A analgesia multimodal é recomendada no tratamento de crianças devido à dor perioperatória. Reduções significativas no consumo de opioides podem ser alcançadas com o uso simultâneo de acetaminofeno e/ou AINE em lactentes e crianças submetidas a cirurgias de gravidade moderada ou grave, principalmente nas primeiras 24 horas após a cirurgia.

O uso de AINE durante as primeiras 24 horas de cuidados pós-operatórios também reduz a incidência de náuseas e vômitos. Além de diminuir a possibilidade de dependência narcótica, evitar os opioides confere benefícios adicionais de reduzir a incidência de náuseas e constipação no pós-operatório e auxiliar na deambulação precoce.

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