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Como cuidar dos pacientes que vivem na emergência sem necessidade?

Tempo de leitura: 4 minutos.

Quem dá plantão em emergência sabe que até metade dos pacientes atendidos em 12h poderiam ter sido avaliados ambulatorialmente. Essa realidade afeta tanto o SUS como quem tem plano de saúde.

O excesso de atendimentos sobrecarrega a equipe de plantão, aumenta os custos e pode desviar o foco dos profissionais de saúde daqueles pacientes que de fato precisam de atendimento imediato por risco de vida. Por isso, pesquisadores têm estudado quem são os pacientes com visita frequente à emergência (“frequent flyer”), suas características e comorbidades, e o que pode ser feito para reduzir as visitas desnecessárias.

No texto, chamaremos de “visita desnecessária”, mas isso não quer dizer que não havia necessidade de avaliação médica, e sim que esta poderia ter sido realizada ambulatorialmente ou, pelo menos, evitada.

Perfil de Pacientes

Em um estudo recente, após regressão múltipla, os parâmetros mais importantes para múltiplas visitas à emergência foram:

  • Idade
  • Sexo
  • Deficiência física
  • Visita recente a um serviço de emergência*
*Isto é, o sujeito que voltou uma segunda vez tem maior risco de vir a terceira e assim por diante.

Já as causas mais comuns de visita desnecessária à emergência foram:

  • Abuso substâncias, incluindo álcool
  • Ansiedade
  • Dor lombar
  • Dor precordial
  • Gastroenterite e dor abdominal
  • Infecção urinária
  • Lesões de pele e escoriações
  • Resfriado e sintomas respiratórios gripais
  • TCE leve
  • Tonteira e vertigem
  • Virose

Uma revisão sistemática anterior, realizada por pesquisadores brasileiros, reuniu 22 estudos e observou que os fatores relacionados a múltiplas visitas desnecessárias à emergência foram:

  • Jovem (ao contrário do estudo americano citado anteriormente)
  • Sexo feminino
  • Baixo nível socioeconômico
  • Demanda espontânea (em oposição ao paciente que foi encaminhado por outro médico)
  • Dificuldade no acesso a um médico ambulatorial

Além disso, cerca de 20 a 40% dos atendimentos em pronto-socorro foram classificados como “desnecessários”.

O que fazer então?

Um estudo recente propôs um modelo multidisciplinar com foco na atenção primária, em uma estrutura similar ao médico de família original, aquele idealizado na década de 90. A proposta é que a equipe de médico de família (médico, enfermagem, assistente social e agentes de saúde) seja avisada das internações de pacientes de sua região. A seguir, eles agendam uma visita ao paciente e à sua família ainda durante a internação. Desse modo, na alta o paciente já conhece quem irá assisti-lo e já sai com data e consulta marcada.

Além disso, são realizadas de 5 a 8 visitas domiciliares pelos agentes de saúde nos primeiros 60 dias, período de maior risco para reinternação. Esse modelo, testado em uma comunidade do Estado do Colorado, nos EUA, mostrou reduções de 16 a 28% nas visitas ao pronto-socorro. Um aspecto que deve ser mencionado é que o estudo focou em pacientes com múltiplas visitas, mas não necessariamente desnecessárias. O seu objeto de estudo foram pacientes com muitas comorbidades e, portanto, com maior necessidade de cuidados com a saúde.

Mais do autor: ‘Como resolver o excesso de exames de rotina?’

Da mesma forma, outros estudos avaliaram medidas gerais para reduzir as visitas desnecessárias à emergência:

1) Rede com atenção primária: aspecto muito importante. O paciente precisa sair do hospital sabendo quem será seu médico e quando e onde será sua consulta. Sair com um papel de encaminhamento sem saber quando ocorrerá o retorno é quase certo de má adesão no acompanhamento.
2) Envolvimento da família: o paciente que consentir e tiver boa estrutura social apresenta melhores condições para manter acompanhamento e uso da mediação. Na população mais carente, este aspecto é especialmente importante, pois pode não haver dinheiro nem para passagem. Então, antes da alta, verifique se já foi garantido o benefício assistencial (INSS), “passe livre” e acompanhante.
3) Acesso à medicação: no Brasil há o programa da farmácia popular, o HiperDia e as medicações de acesso especializado (LME). O dia da alta é momento confuso. Há o transporte e a ansiedade. É importante que todas as medicações necessárias já estejam disponíveis e com acesso garantido.
4) Educação sobre o problema de saúde: o paciente precisa se envolver e reconhecer a importância do tratamento. Se não, corre o risco de cair no “parei o remédio doutor porque não estava sentindo mais nada”.
5) Tratamento da doença mental: muitos pacientes apresentam abuso de substâncias, incluindo álcool, e transtornos do humor. Ambos precisam de tratamento e acompanhamento psicológico, pois neste cenário, a adesão ao acompanhamento e tratamento são muito ruins.
6) Custos: aspecto muito polêmico. Em usuários de plano de saúde, maior coparticipação para atendimentos de emergência aumenta o percentual de pacientes que procuram consulta ambulatorial.

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Autor:

Referências:

  • Predicting 72-hour emergency department revisits. US Department of Veterans Affairs, Stratton VA Medical Center, 113 Holland Ave., Albany, NY 12208, United States. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.ajem.2017.08.049
  • Carret, Maria Laura Vidal, Fassa, Ana Claudia Gastal, & Domingues, Marlos Rodrigues. (2009). Inappropriate use of emergency services: a systematic review of prevalence and associated factors. Cadernos de Saúde Pública, 25(1), 7-28. https://dx.doi.org/10.1590/S0102-311X2009000100002
  • Coordination Program Reduced Acute Care Use And Increased Primary Care Visits Among Frequent Emergency Care Users. Published October 2017. https://doi.org/10.1377/hlthaff.2017.0612
  • Effectiveness of organizational interventions to reduce emergency department utilization: a systematic review. PLoS One. 2012;7(5):e35903. doi: 10.1371/journal.pone.0035903. Epub 2012 May 2.
  • Difficult Patients in the Emergency Department: Personality Disorders and Beyond. Psychiatr Clin North Am. 2017 Sep;40(3):379-395. doi: 10.1016/j.psc.2017.05.005.
  • Reducing frequent flyer emergency department visits. J Health Care Poor Underserved. 2006 Feb;17(1 Suppl):59-69.

3 Comentários

  1. Não estou sendo bruto, mas realista! Isso nunca vai funcionar nos interiores do Nordeste aqui do Brasil!!!!! Ótimo estudo! Boa proposta… mas, existem tantos outros empecilhos pra que funcione.

    • Ana Carolina Pomodoro

      Olá, Rômulo! Sou Ana Carolina, médica e colunista da Pebmed. Realmente, nosso país possui diversas realidades regionais que nos fazem acreditar que algumas medidas nunca funcionarão. No entanto, nós da Pebmed somos um grupo de médicos que acredita que é possível sim melhorar, e buscamos dar nossa contribuição a cada dia. Acreditamos que é com nosso trabalho (de cada médico e profissional de saúde do país), insistência e dedicação que há alguma possibilidade de mudança do cenário em que vivemos. Por isso, é importante trazer esse tipo de estudo para debatermos com nossa sociedade. O diálogo e a reflexão são o começo da desejada mudança. Vem também!

  2. O estudo é excelente e nos abre os olhos para uma possível melhora. Algumas coisas são praticamente impossíveis de ocorrer no Brasil, outras são fáceis e nos darão ótimos resultados. Ex: todo paciente que esteve internado deveria sair do hospital com um “encaminhamento” para a rede básica, mesmo que seja em um receituário, com um resumo do quadro. Quando o paciente se sente assistido ele acaba procurando menos a emergência.

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