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nódulo tireoidano

Como é realizada a abordagem do nódulo tireoidano?

Tempo de leitura: 9 minutos.

A tireoide é uma glândula com estrutura bilobar, com localização cervical, mais especificamente próximo à cartilagem tireoide, anterior e lateralmente à laringe e à traqueia. Anteromedialmente aos lobos da tireoide está a bainha da carótida e posteromedialmente a eles os músculos esternocleidomastoideo, esternohioideo e esternotireoideo. O istmo une os lobos na linha média logo abaixo da cricoide. Em 30% dos pacientes, estendendo-se do istmo em direção ao hióideo encontramos o lobo piramidal.

Uma fina camada de tecido conjuntivo pode ser encontrado ao redor da tireoide, aderindo-se à cápsula posterior e lateralmente para formar o ligamento de Berry. Este tem implicações cirúrgicas importantes por sua relação com nervo laríngeo recorrente.

Com relação a inervação:

  • Os nervos laríngeos recorrentes ascendem aos lados da traqueia, localizando-se ateralmente ao supracitado ligamento de Berry ao entrar na laringe, passando imediatamente antes pelo sulco traqueoesofágico, mantendo íntima relação com artéria tireoidea inferior. Do lado direito, o nervo laríngeo recorrente advém do vago, quando cruza a subclávia e ascende. Do lado esquerdo, quando atravessa croça da aorta. O nervo laríngeo recorrente tem função mista, sensitiva e autonômica, inervando músculos intrínsecos da laringe. Sua lesão unilateral leva a possível permanência da corda em posição medial, porém se a contralateral for funcionante, ela compensa por se aproximar da corda paralisada.  Se a lesão for bilateral, pode ocorrer perda completa de voz e obstrução das vias aéreas.
  • Os nervos laríngeos superiores separam do vago na base do crânio e desce para o pólo superior da tireoide ao longo da carótida interna. No hioide, divide-se em ramo interno com maior função sensitiva e o ramo externo, comparativamente mais lesado por sua relação com artéria tireoidea superior. Este inerva o cricotireoideo.

Com relação à vascularização:

  • Artérias tireoideas superiores: primeiro ramo da carótida externa, tem íntima relação com ramo externo do nervo laríngeo superior. Dá origem à artéria laríngea superior.
  • Artérias tireoideas inferiores: é originado do tronco tireocervical. Ascende posterior a bainha carótida, arqueia medialmente e entra na glândula próximo ao ligamento de Berry. Tem relação anatômica com nervo laríngeo recorrente.

Com relação às veias, observamos as veias tireoideas médias e inferiores. Com relação à distribuição linfática:

  • Extensa rede de linfáticos conectando-se com vísceras e os linfonodos regionais podem ser observados no pescoço e organizados em níveis.
  • A maioria dos cânceres de tireoide drena para bacias linfonodais centrais, nível VI, com os linfonodos pré traqueal, do sulco traqueoesfoágico, retrofaríngeos, esofágicos, jugulares. A extensão da doença determina envolvimento dos níveis II, III, IV.

Observe as imagens abaixo para facilitar o entendimento da anatomia cervical. As palavras destacadas acima constituem elementos importantes dos desenhos.

tireoide

Investigando nódulo da tireoide

1. Epidemiologia

Os nódulos de tireoide são mais freqüentes nas mulheres, apresentando progressão linear com o avançar da idade. As causas mais comuns são cistos coloides, lesões idiopáticas benignas, tireoidites e adenomas tóxicos, mas podem ser neoplásicos.

2. Fatores de risco para malignidade:

  • sexo masculino;
  • extremos de idade: < 20 anos ou > 70 anos de idade;
  • história prévia: rt cervical, exposição a radiação, câncer de tireoide abordado com tireoidectomia parcial;
  • história familiar ou pessoal de distúrbios endócrinos específicos, como carcinoma medular familiar, NEM2, polipose, incluindo síndrome de Gardner ou Cowden;
  • história familiar de câncer de tireoide;
  • aracterísticas do nódulo: consistência pétrea e irregular, aderido a planos profundos,
  • crescimento rápido, associado à linfonodomegalia cervical;
  • presença de sintomas compressivos: disfagia, dispneia, rouquidão.

3. Diagnóstico

O exame físico deve incluir cuidadosa palpação da tireoide, trígonos cervicais anteriores e posteriores com atenção à linfadenopatia associada. Encontrando o nódulo, devemos caracterizá-lo quanto ao:

  • tamanho;
  • consistência;
  • mobilidade;
  • único ou múltiplo.

Exames laboratoriais

A) TSH: é obrigatória sua solicitação. Deve-se dosar mediante presença de nódulos > 1 cm: níveis baixos indicam hipertireoidismo subclínico ou manifesto sendo indicada cintilografia, níveis altos sugerem hipotireoidismo.

A Tg É Importante No Acompanhamento De Pacientes Após O Tratamento Inicial De Neoplasia Bem Diferenciada De Tireoide, Ao Passo Que O Nível De Calcitonina Deve Ser Acompanhado Na Suspeita De Carcinoma Medular.

B) USG: Método De Escolha.

Consegue avaliar as características do nódulo (tamanho, conteúdo, localização, distribuição da vascularização, presença de calcificações, limites) e a presença de linfonodomegalias. Além disso, pode guiar a PAAF e monitorizar o crescimento do nódulo.

Quando o nódulo apresentar as características ultrassonográficas abaixo, deve-se suspeitar de malignidade:
– Hipoecogenicidade;
– Margens irregulares;
– Halo incompleto;
– Diâmetro antero-posterior maior;
– Presença de microcalcificações;;
– Linfonodomegalia cervical suspeita;
– Vascularização predominante ou exclusivamente central no Doppler *

A Avaliação Do Grau De Vascularização É Feita Com Base Na Classificação De Chammas:

I = Ausência De Vascularização.
Ii = Vascularização Periférica.
Iii = Vascularização Periférica ≥ Central.
Iv = Vascularização Periférica ≤ Central.
V = Vascularização Central.

C) PAAF: Etapa Seguinte A Usg.

Pode ser realizada com USG, em especial quando a palpação é difícil ou a primeira PAAF não foi maligna. Ela é o método de escolha para definir se a lesão é benigna ou maligna ao promover análise citopatológica. Pacientes com múltiplos nódulos deve-se puncionar preferencialmente os que apresentarem características ultrassonográficas mais suspeitas.

A PAAF para carcinoma folicular não é conclusiva, por revelar apenas células foliculares. O diagnóstico final vem no histológico com demonstração de invasão capsular ou vascular. Observe os resultados possíveis e as condutas definidas por Bethesda:

BETHESDA CONCEITO O QUE FAZER?
I MATERIAL INSATISFATÓRIO Nova PAAF
II BENIGNO Acompanhamento
III INDETERMINADO Nova PAAF
IV NEOPLASIA FOLICULAR Cirurgia
V SUSPEITO DE MALIGNIDADE Cirurgia
VI MALIGNO Cirurgia

D) Cintilografia: avaliar função da tireoide
Deve ser solicitada mediante nódulos funcionantes, com alteração do TSH e T4 livre. Classifica os nódulos como quentes ou frios. Nódulos quentes, hiperfuncionantes, implicam na realização de cirurgia ou ablação com iodo. Nódulos frios precisam seguir investigação com ultrassonografia.

4. Tomando decisões

Acompanhe o algoritmo abaixo para e auxiliar na investigação de um nódulo tireoidiano:

5. Classificando as neoplasias de tireoide

O câncer de tireoide representa cerca de 1 – 3% das neoplasias, sendo 90-95% tumores bem diferenciados, a saber: papilífero, folicular. O restante responde pelos pouco diferenciados: medular de tireoide e anaplásico.

a) Carcinoma papilífero:

Acompanhe abaixo essa classificação do prognóstico em pacientes com câncer bem diferenciado:

EPIDEMIOLOGIA É a neoplasia da tireoide mais prevalente. Predomina no sexo feminino, 20-40 anos. Os principais fatores de risco são exposição a radiação ionizante e história familiar. Não é encapsulado, crescimento lento, invade linfonodos.
ASPECTOS PATOLÓGICOS Principal consiste na presença de corpos psamomatosos. Divide-se em: papilífero puro, papilífero-folicular misto, variante folicular, variante encapsulada. carcinoma de células insulares e de células colunares altas.
TRATAMENTO Tireoidectomia total, principalmente se ≥ 1 cm, extratireoidianos, exposição prévia a radiação, história familiar de câncer, atipias acentuadas, homem > 50 anos.
PARTICULARIDADES A tireoidectomia total deve ser seguida por: radioablação com iodo (lesões com fatores de risco supracitados) + terapia supressiva de levotiroxina (repõe hormônios, suprime TSH).
Existe a possibilidade de tireoidectomia parcial, como nos microcarcinomas (< 1 cm);
Alguns estudos defendem a linfadenectomia profilática do nível VI, em vez de sua realização apenas em caso de comprometimento linfonodal comprovado.

Conjuntamente com essa classificação, temos o TNM que deve ser avaliado em conjunto.
Como esse

Classificação AMES ou AGES

PARÂMETRO RISCO BAIXO RISCO ALTO
Idade < 40 anos > 40 anos
Gênero Feminino Masculino
Extensão Intratireoidiano Invasão capsular
Metástase Nenhuma Regionais ou distantes
Tamanho < 2 cm > 4 cm
Grau Bem diferenciado Pouco diferenciado

Conjuntamente com essa classificação, temos o TNM que deve ser avaliado em conjunto. Como esse estadiamento pode ser facilmente encontrado e não necessita de grandes explicações para seu entendimento, passemos para o próximo tipo tumoral.

b) Carcinoma folicular:

EPIDEMIOLOGIA Representa 10-15% das neoplasias da tireoide. É mais comum entre a população mais idosa, com pico entre 40 e 60 anos. Os fatores de risco são deficiência de iodo e exposição a radiação ionizante. Disseminação vascular mais comum.
ASPECTOS PATOLÓGICOS A comprovação histológica depende da demonstração de células foliculares ocupando posições anormais, com invasão capsular, linfática e vascular. Suas variantes são: minimamente invasivo, folicular angioinvasivo e de células de Hurtle.
TRATAMENTO Tireoidectomia total + radioablação + terapia supressiva de levotiroxina.
PARTICULARIDADES NÃO TEM DIAGNÓSTICO POR PAAF!!!!
Pode-se adotar o seguinte critério: < 2 cm = lobectomia e istmectomia (totalizando a depender do resultado do histopatológico), > 2 cm = tireoidectomia total. Entretanto, o último é invariavelmente adotado de rotina;
Prognóstico menos favorável do que para câncer papilífero, com melhor prognóstico em pacientes jovens.

c) Carcinoma anaplásico:

EPIDEMIOLOGIA Representa 1% das neoplasias de tireoide. Predomínio entre os idosos 60 – 70 anos. Principal fator de risco é ter história prévia ou atual de câncer de tireoide. Apresentam crescimento rápido, invasão local precoce, irregular e pior prognóstico. Subdivide-se pequeno e grandes células, escamosos.
ASPECTOS PATOLÓGICOS Células gigantes com invaginações citoplasmáticas intranucleares.
TRATAMENTO Depende de sua evolução. Em 90% casos já ocorreu metástase no momento do diagnóstico. Em geral, realiza-se apenas traqueostomia.
PARTICULARIDADES Tipicamente, há um paciente idoso com disfagia, dor cervical e massa dolorosa no pescoço que cresce com rapidez.

d) Carcinoma medular:

EPIDEMIOLOGIA Representa 4 a 10% dos cânceres de tireoide. Originados das células parafoliculares C. Mais comum na forma esporádica e o restante como distúrbio autossômico dominante hereditário: NEM2A, NEM2B e câncer medular familiar de tireoide (CMTF).
TRATAMENTO Tireoidectomia total, sem efeito da radiodoablação e da terapia supressiva com levotiroxina.
PARTICULARIDADES Massa palpável + níveis séricos elevados de calcitonina;
NEM2A e CMTF envolvem mutações ativadoras no protooncogene RET; NEM2B + Mutação RET = tireoidectomia profilática no primeiro ano de vida; Acompanha-se valores de calcitonina no pós-operatório para monitorar recidiva.

e) Linfoma:

EPIDEMIOLOGIA Cerca de 4x mais frequente em mulheres do que em homens. 50% dos linfomas primários ocorrem em contexto de tireoidite de Hashimoto.
ASPECTOS PATOLÓGICOS Quase todos não Hodgkin e a maioria de células B. Há subgrupos de MALT, linfomas de células largas difusas e mistas.
TRATAMENTO Quimioterapia e tireoidectomia total.
PARTICULARIDADES Suspeita: aumento rápido e dor difusa.
Clínica: rouquidão + disfagia + febre.

Complicações do pós-tireoidectomia

A) hipocalcemia: precoce. Complicação pós-operatória mais comum. Ocorre por isquemia ou excisão das glândulas. É, em geral, temporário, porque as demais glândulas reassumem a função. A excisão completa leva a convulsão / tetania. Para evitar que isso ocorra, todo esforço deve se direcionar a avaliação do tecido paratireoide no intraoperatório. Se por acaso as glândulas aparecerem desvascularizadas, autotransplante imediato em bolsas no esternocleidomastoideo e braquirradial podem ser realizados.

  • Clínica: parestesia + fraqueza + laringoespasmo + broncoespasmo + convulsões + tetania.
  • Sinais presentes: Chvostek e Trousseau.
  • Tratamento: assintomático com cálcio sérico < 7,8 ou sintomas leves: carbonato de cálcio vo isolado + calcitriol. Assintomático com cálcio sérico < 7,5 ou com sintomas moderados: gluconato de cálcio IV na internação e carbonato de cálcio VO na alta.

B) lesão do nervo laríngeo recorrente: precoce. Paciente evolui com rouquidão por paralisia unilateral. Em geral, ela é temporária por “frouxidão” do nervo. Se houver incisão completa do nervo, será permanente. Caso a lesão seja bilateral, será necessário realização de traqueostomia definitiva. Há 2 pontos que o nervo pode ser lesado: ponto de cruzamento com as artérias tireoideanas inferiores e no sulco traqueoesofágico. Para confirmar: laringoscopia.

Tratamento: recuperação a longo prazo em lesões unilaterais, com possibilidade de realização de laringoplastia. Bilateral, deve-se incubar e realizar laparotomia explorada.

Leia mais: O que o cirurgião deve saber sobre hipertireoidismo e hipotireoidismo?

C) Lesão do nervo laríngeo superior: precoce. Observa-se alteração do timbre da voz. Causa da lesão: por ligação alta das tireoideanas superiores no ponto que cruza o nervo.

D) hemorragia: precoce. Para evitar a evolução para esta complicação que se realiza meticulosa hemostasia local e se coloca o dreno. Deve-se reabordar pelo risco de um hematoma nesta topografia.

E) hipotireoidismo: tardio. Paciente irá realizar reposição hormonal.

Com advento das técnicas minimamente invasivas, a cirurgia de cabeça e pescoço não poderia ficar de fora. A tireoidectomia vídeo-assistida minimamente invasiva envolve incisão cervical anterior de 1-2 cm + câmera endoscópica + retratores. O uso de retratores evita insuflação de gás no sítio cirúrgico. Utiliza-se essa técnica para realização de lobectomia (em lesões benignas, câncer de tireoide de tamanho reduzido, bem-diferenciados) ou , até mesmo, para tireoidectomia total. Lesões grandes, metastáticas, cirurgia cervical prévia, tireoidites e radioterapia prévia são consideradas contraindicações.

O tamanho da lesão é limitante porque a glândula deve ser retirada sem ruptura para permitir diagnóstico histológico. Apenas a minoria é considerada elegível para essa abordagem.  No geral, a curva de aprendizado determinará o tempo cirúrgico, porém é igual à técnica aberta as possibilidades de complicações. As maiores vantagens da cirurgia vídeo-assistida são estética, menor dor no pós-operatório e, consequentemente melhor recuperação, além de magnificação das estruturas pelo uso do vídeo.

Alguns cirurgiões defendem a redução progressiva das incisões de pele, lançando mão de posicionamento cada vez mais cuidadoso do paciente + uso adequado de retratores de autorretenção. Algumas técnicas permitem incisões longe do pescoço, de acordo com relatos de casos: assoalho da boca e axila.

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Com advento das técnicas minimamente invasivas, a cirurgia de cabeça e pescoço não poderia ficar de fora. A tireoidectomia vídeo-assistida minimamente invasiva envolve incisão cervical anterior de 1-2 cm + câmera endoscópica + retratores. O uso de retratores evita insuflação de gás no sítio cirúrgico. Utiliza-se essa técnica para realização de lobectomia (em lesões benignas, câncer de tireoide de tamanho reduzido, bem-diferenciados) ou , até mesmo, para tireoidectomia total.

Lesões grandes, metastáticas, cirurgia cervical prévia, tireoidites e radioterapia prévia são consideradas contraindicações. O tamanho da lesão é limitante porque a glândula deve ser retirada sem ruptura para permitir diagnóstico histológico. Apenas a minoria é considerada elegível para essa abordagem. No geral, a curva de aprendizado determinará o tempo cirúrgico, porém é igual à técnica aberta as possibilidades de complicações. As maiores vantagens da cirurgia vídeo-assistida são estética, menor dor no pós-operatório e, consequentemente melhor recuperação, além de magnificação das estruturas pelo uso do vídeo. Alguns cirurgiões defendem a redução progressiva das incisões de pele, lançando mão de posicionamento cada vez mais cuidadoso do paciente + uso adequado de retratores de autorrentenção. Algumas técnicas permitem incisões longe do pescoço, de acordo com relatos de casos: assoalho da boca e axila.

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Referências:

  • Cooper et al. Revised American Thyroid Associations Management Guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid 2009; 19: 11.
  • Simeone JF, Daniels GH, Mueller PR, et al. High-resolution real-time sonography of the thyroid. Radiology 1982; 145: 431.
  • Townsend, Beauchamp, Evers, Mattox. Sabiston, Tratado de Cirurgia. A básica biológica da prática cirúrgica moderna. Volume 1. Elsevier. 2015, Rio de Janeiro.
  • Longo, DL et al. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 18th ed. New York: McGraw-Hil, 2012.
  • Melmed, S et al. Willians Textbook of Endocrinology. 12th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders, 2011.
  • Vilar L e col. Endocrinologia Clínica, 4a edição, Guanabara Koogan, 2009.
  • Goldman, L.; Schafer, AL. Goldman’s Cecil Medicine. 24th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders, 2012.

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