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Como é realizada a abordagem do nódulo tireoidano?

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A tireoide é uma glândula com estrutura bilobar, com localização cervical, mais especificamente próximo à cartilagem tireoide, anterior e lateralmente à laringe e à traqueia. Anteromedialmente aos lobos da tireoide está a bainha da carótida e posteromedialmente a eles os músculos esternocleidomastoideo, esternohioideo e esternotireoideo. O istmo une os lobos na linha média logo abaixo da cricoide. Em 30% dos pacientes, estendendo-se do istmo em direção ao hióideo encontramos o lobo piramidal.

Uma fina camada de tecido conjuntivo pode ser encontrado ao redor da tireoide, aderindo-se à cápsula posterior e lateralmente para formar o ligamento de Berry. Este tem implicações cirúrgicas importantes por sua relação com nervo laríngeo recorrente.

Com relação a inervação:

  • Os nervos laríngeos recorrentes ascendem aos lados da traqueia, localizando-se ateralmente ao supracitado ligamento de Berry ao entrar na laringe, passando imediatamente antes pelo sulco traqueoesofágico, mantendo íntima relação com artéria tireoidea inferior. Do lado direito, o nervo laríngeo recorrente advém do vago, quando cruza a subclávia e ascende. Do lado esquerdo, quando atravessa croça da aorta. O nervo laríngeo recorrente tem função mista, sensitiva e autonômica, inervando músculos intrínsecos da laringe. Sua lesão unilateral leva a possível permanência da corda em posição medial, porém se a contralateral for funcionante, ela compensa por se aproximar da corda paralisada.  Se a lesão for bilateral, pode ocorrer perda completa de voz e obstrução das vias aéreas.
  • Os nervos laríngeos superiores separam do vago na base do crânio e desce para o pólo superior da tireoide ao longo da carótida interna. No hioide, divide-se em ramo interno com maior função sensitiva e o ramo externo, comparativamente mais lesado por sua relação com artéria tireoidea superior. Este inerva o cricotireoideo.

Com relação à vascularização:

  • Artérias tireoideas superiores: primeiro ramo da carótida externa, tem íntima relação com ramo externo do nervo laríngeo superior. Dá origem à artéria laríngea superior.
  • Artérias tireoideas inferiores: é originado do tronco tireocervical. Ascende posterior a bainha carótida, arqueia medialmente e entra na glândula próximo ao ligamento de Berry. Tem relação anatômica com nervo laríngeo recorrente.

Com relação às veias, observamos as veias tireoideas médias e inferiores. Com relação à distribuição linfática:

  • Extensa rede de linfáticos conectando-se com vísceras e os linfonodos regionais podem ser observados no pescoço e organizados em níveis.
  • A maioria dos cânceres de tireoide drena para bacias linfonodais centrais, nível VI, com os linfonodos pré traqueal, do sulco traqueoesfoágico, retrofaríngeos, esofágicos, jugulares. A extensão da doença determina envolvimento dos níveis II, III, IV.

Observe as imagens abaixo para facilitar o entendimento da anatomia cervical. As palavras destacadas acima constituem elementos importantes dos desenhos.

tireoide

nódulo tireoidano

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Investigando nódulo da tireoide

1. Epidemiologia

Os nódulos de tireoide são mais freqüentes nas mulheres, apresentando progressão linear com o avançar da idade. As causas mais comuns são cistos coloides, lesões idiopáticas benignas, tireoidites e adenomas tóxicos, mas podem ser neoplásicos.

2. Fatores de risco para malignidade:

  • sexo masculino;
  • extremos de idade: < 20 anos ou > 70 anos de idade;
  • história prévia: rt cervical, exposição a radiação, câncer de tireoide abordado com tireoidectomia parcial;
  • história familiar ou pessoal de distúrbios endócrinos específicos, como carcinoma medular familiar, NEM2, polipose, incluindo síndrome de Gardner ou Cowden;
  • história familiar de câncer de tireoide;
  • aracterísticas do nódulo: consistência pétrea e irregular, aderido a planos profundos,
  • crescimento rápido, associado à linfonodomegalia cervical;
  • presença de sintomas compressivos: disfagia, dispneia, rouquidão.

3. Diagnóstico

O exame físico deve incluir cuidadosa palpação da tireoide, trígonos cervicais anteriores e posteriores com atenção à linfadenopatia associada. Encontrando o nódulo, devemos caracterizá-lo quanto ao:

  • tamanho;
  • consistência;
  • mobilidade;
  • único ou múltiplo.

Exames laboratoriais

A) TSH: é obrigatória sua solicitação. Deve-se dosar mediante presença de nódulos > 1 cm: níveis baixos indicam hipertireoidismo subclínico ou manifesto sendo indicada cintilografia, níveis altos sugerem hipotireoidismo.

A Tg É Importante No Acompanhamento De Pacientes Após O Tratamento Inicial De Neoplasia Bem Diferenciada De Tireoide, Ao Passo Que O Nível De Calcitonina Deve Ser Acompanhado Na Suspeita De Carcinoma Medular.

B) USG: Método De Escolha.

Consegue avaliar as características do nódulo (tamanho, conteúdo, localização, distribuição da vascularização, presença de calcificações, limites) e a presença de linfonodomegalias. Além disso, pode guiar a PAAF e monitorizar o crescimento do nódulo.

Quando o nódulo apresentar as características ultrassonográficas abaixo, deve-se suspeitar de malignidade:
– Hipoecogenicidade;
– Margens irregulares;
– Halo incompleto;
– Diâmetro antero-posterior maior;
– Presença de microcalcificações;;
– Linfonodomegalia cervical suspeita;
– Vascularização predominante ou exclusivamente central no Doppler *

A Avaliação Do Grau De Vascularização É Feita Com Base Na Classificação De Chammas:

I = Ausência De Vascularização.
Ii = Vascularização Periférica.
Iii = Vascularização Periférica ≥ Central.
Iv = Vascularização Periférica ≤ Central.
V = Vascularização Central.

C) PAAF: Etapa Seguinte A Usg.

Pode ser realizada com USG, em especial quando a palpação é difícil ou a primeira PAAF não foi maligna. Ela é o método de escolha para definir se a lesão é benigna ou maligna ao promover análise citopatológica. Pacientes com múltiplos nódulos deve-se puncionar preferencialmente os que apresentarem características ultrassonográficas mais suspeitas.

A PAAF para carcinoma folicular não é conclusiva, por revelar apenas células foliculares. O diagnóstico final vem no histológico com demonstração de invasão capsular ou vascular. Observe os resultados possíveis e as condutas definidas por Bethesda:

BETHESDA CONCEITO O QUE FAZER?
I MATERIAL INSATISFATÓRIO Nova PAAF
II BENIGNO Acompanhamento
III INDETERMINADO Nova PAAF
IV NEOPLASIA FOLICULAR Cirurgia
V SUSPEITO DE MALIGNIDADE Cirurgia
VI MALIGNO Cirurgia

D) Cintilografia: avaliar função da tireoide
Deve ser solicitada mediante nódulos funcionantes, com alteração do TSH e T4 livre. Classifica os nódulos como quentes ou frios. Nódulos quentes, hiperfuncionantes, implicam na realização de cirurgia ou ablação com iodo. Nódulos frios precisam seguir investigação com ultrassonografia.

4. Tomando decisões

Acompanhe o algoritmo abaixo para e auxiliar na investigação de um nódulo tireoidiano:

5. Classificando as neoplasias de tireoide

O câncer de tireoide representa cerca de 1 – 3% das neoplasias, sendo 90-95% tumores bem diferenciados, a saber: papilífero, folicular. O restante responde pelos pouco diferenciados: medular de tireoide e anaplásico.

a) Carcinoma papilífero:

Acompanhe abaixo essa classificação do prognóstico em pacientes com câncer bem diferenciado:

EPIDEMIOLOGIA É a neoplasia da tireoide mais prevalente. Predomina no sexo feminino, 20-40 anos. Os principais fatores de risco são exposição a radiação ionizante e história familiar. Não é encapsulado, crescimento lento, invade linfonodos.
ASPECTOS PATOLÓGICOS Principal consiste na presença de corpos psamomatosos. Divide-se em: papilífero puro, papilífero-folicular misto, variante folicular, variante encapsulada. carcinoma de células insulares e de células colunares altas.
TRATAMENTO Tireoidectomia total, principalmente se ≥ 1 cm, extratireoidianos, exposição prévia a radiação, história familiar de câncer, atipias acentuadas, homem > 50 anos.
PARTICULARIDADES A tireoidectomia total deve ser seguida por: radioablação com iodo (lesões com fatores de risco supracitados) + terapia supressiva de levotiroxina (repõe hormônios, suprime TSH).
Existe a possibilidade de tireoidectomia parcial, como nos microcarcinomas (< 1 cm);
Alguns estudos defendem a linfadenectomia profilática do nível VI, em vez de sua realização apenas em caso de comprometimento linfonodal comprovado.

Conjuntamente com essa classificação, temos o TNM que deve ser avaliado em conjunto.
Como esse

Classificação AMES ou AGES

PARÂMETRO RISCO BAIXO RISCO ALTO
Idade < 40 anos > 40 anos
Gênero Feminino Masculino
Extensão Intratireoidiano Invasão capsular
Metástase Nenhuma Regionais ou distantes
Tamanho < 2 cm > 4 cm
Grau Bem diferenciado Pouco diferenciado

Conjuntamente com essa classificação, temos o TNM que deve ser avaliado em conjunto. Como esse estadiamento pode ser facilmente encontrado e não necessita de grandes explicações para seu entendimento, passemos para o próximo tipo tumoral.

b) Carcinoma folicular:

EPIDEMIOLOGIA Representa 10-15% das neoplasias da tireoide. É mais comum entre a população mais idosa, com pico entre 40 e 60 anos. Os fatores de risco são deficiência de iodo e exposição a radiação ionizante. Disseminação vascular mais comum.
ASPECTOS PATOLÓGICOS A comprovação histológica depende da demonstração de células foliculares ocupando posições anormais, com invasão capsular, linfática e vascular. Suas variantes são: minimamente invasivo, folicular angioinvasivo e de células de Hurtle.
TRATAMENTO Tireoidectomia total + radioablação + terapia supressiva de levotiroxina.
PARTICULARIDADES NÃO TEM DIAGNÓSTICO POR PAAF!!!!
Pode-se adotar o seguinte critério: < 2 cm = lobectomia e istmectomia (totalizando a depender do resultado do histopatológico), > 2 cm = tireoidectomia total. Entretanto, o último é invariavelmente adotado de rotina;
Prognóstico menos favorável do que para câncer papilífero, com melhor prognóstico em pacientes jovens.

c) Carcinoma anaplásico:

EPIDEMIOLOGIA Representa 1% das neoplasias de tireoide. Predomínio entre os idosos 60 – 70 anos. Principal fator de risco é ter história prévia ou atual de câncer de tireoide. Apresentam crescimento rápido, invasão local precoce, irregular e pior prognóstico. Subdivide-se pequeno e grandes células, escamosos.
ASPECTOS PATOLÓGICOS Células gigantes com invaginações citoplasmáticas intranucleares.
TRATAMENTO Depende de sua evolução. Em 90% casos já ocorreu metástase no momento do diagnóstico. Em geral, realiza-se apenas traqueostomia.
PARTICULARIDADES Tipicamente, há um paciente idoso com disfagia, dor cervical e massa dolorosa no pescoço que cresce com rapidez.

d) Carcinoma medular:

EPIDEMIOLOGIA Representa 4 a 10% dos cânceres de tireoide. Originados das células parafoliculares C. Mais comum na forma esporádica e o restante como distúrbio autossômico dominante hereditário: NEM2A, NEM2B e câncer medular familiar de tireoide (CMTF).
TRATAMENTO Tireoidectomia total, sem efeito da radiodoablação e da terapia supressiva com levotiroxina.
PARTICULARIDADES Massa palpável + níveis séricos elevados de calcitonina;
NEM2A e CMTF envolvem mutações ativadoras no protooncogene RET; NEM2B + Mutação RET = tireoidectomia profilática no primeiro ano de vida; Acompanha-se valores de calcitonina no pós-operatório para monitorar recidiva.

e) Linfoma:

EPIDEMIOLOGIA Cerca de 4x mais frequente em mulheres do que em homens. 50% dos linfomas primários ocorrem em contexto de tireoidite de Hashimoto.
ASPECTOS PATOLÓGICOS Quase todos não Hodgkin e a maioria de células B. Há subgrupos de MALT, linfomas de células largas difusas e mistas.
TRATAMENTO Quimioterapia e tireoidectomia total.
PARTICULARIDADES Suspeita: aumento rápido e dor difusa.
Clínica: rouquidão + disfagia + febre.

Complicações do pós-tireoidectomia

A) hipocalcemia: precoce. Complicação pós-operatória mais comum. Ocorre por isquemia ou excisão das glândulas. É, em geral, temporário, porque as demais glândulas reassumem a função. A excisão completa leva a convulsão / tetania. Para evitar que isso ocorra, todo esforço deve se direcionar a avaliação do tecido paratireoide no intraoperatório. Se por acaso as glândulas aparecerem desvascularizadas, autotransplante imediato em bolsas no esternocleidomastoideo e braquirradial podem ser realizados.

  • Clínica: parestesia + fraqueza + laringoespasmo + broncoespasmo + convulsões + tetania.
  • Sinais presentes: Chvostek e Trousseau.
  • Tratamento: assintomático com cálcio sérico < 7,8 ou sintomas leves: carbonato de cálcio vo isolado + calcitriol. Assintomático com cálcio sérico < 7,5 ou com sintomas moderados: gluconato de cálcio IV na internação e carbonato de cálcio VO na alta.

B) lesão do nervo laríngeo recorrente: precoce. Paciente evolui com rouquidão por paralisia unilateral. Em geral, ela é temporária por “frouxidão” do nervo. Se houver incisão completa do nervo, será permanente. Caso a lesão seja bilateral, será necessário realização de traqueostomia definitiva. Há 2 pontos que o nervo pode ser lesado: ponto de cruzamento com as artérias tireoideanas inferiores e no sulco traqueoesofágico. Para confirmar: laringoscopia.

Tratamento: recuperação a longo prazo em lesões unilaterais, com possibilidade de realização de laringoplastia. Bilateral, deve-se incubar e realizar laparotomia explorada.

Leia mais: O que o cirurgião deve saber sobre hipertireoidismo e hipotireoidismo?

C) Lesão do nervo laríngeo superior: precoce. Observa-se alteração do timbre da voz. Causa da lesão: por ligação alta das tireoideanas superiores no ponto que cruza o nervo.

D) hemorragia: precoce. Para evitar a evolução para esta complicação que se realiza meticulosa hemostasia local e se coloca o dreno. Deve-se reabordar pelo risco de um hematoma nesta topografia.

E) hipotireoidismo: tardio. Paciente irá realizar reposição hormonal.

Com advento das técnicas minimamente invasivas, a cirurgia de cabeça e pescoço não poderia ficar de fora. A tireoidectomia vídeo-assistida minimamente invasiva envolve incisão cervical anterior de 1-2 cm + câmera endoscópica + retratores. O uso de retratores evita insuflação de gás no sítio cirúrgico. Utiliza-se essa técnica para realização de lobectomia (em lesões benignas, câncer de tireoide de tamanho reduzido, bem-diferenciados) ou , até mesmo, para tireoidectomia total. Lesões grandes, metastáticas, cirurgia cervical prévia, tireoidites e radioterapia prévia são consideradas contraindicações.

O tamanho da lesão é limitante porque a glândula deve ser retirada sem ruptura para permitir diagnóstico histológico. Apenas a minoria é considerada elegível para essa abordagem.  No geral, a curva de aprendizado determinará o tempo cirúrgico, porém é igual à técnica aberta as possibilidades de complicações. As maiores vantagens da cirurgia vídeo-assistida são estética, menor dor no pós-operatório e, consequentemente melhor recuperação, além de magnificação das estruturas pelo uso do vídeo.

Alguns cirurgiões defendem a redução progressiva das incisões de pele, lançando mão de posicionamento cada vez mais cuidadoso do paciente + uso adequado de retratores de autorretenção. Algumas técnicas permitem incisões longe do pescoço, de acordo com relatos de casos: assoalho da boca e axila.

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Com advento das técnicas minimamente invasivas, a cirurgia de cabeça e pescoço não poderia ficar de fora. A tireoidectomia vídeo-assistida minimamente invasiva envolve incisão cervical anterior de 1-2 cm + câmera endoscópica + retratores. O uso de retratores evita insuflação de gás no sítio cirúrgico. Utiliza-se essa técnica para realização de lobectomia (em lesões benignas, câncer de tireoide de tamanho reduzido, bem-diferenciados) ou , até mesmo, para tireoidectomia total.

Lesões grandes, metastáticas, cirurgia cervical prévia, tireoidites e radioterapia prévia são consideradas contraindicações. O tamanho da lesão é limitante porque a glândula deve ser retirada sem ruptura para permitir diagnóstico histológico. Apenas a minoria é considerada elegível para essa abordagem. No geral, a curva de aprendizado determinará o tempo cirúrgico, porém é igual à técnica aberta as possibilidades de complicações. As maiores vantagens da cirurgia vídeo-assistida são estética, menor dor no pós-operatório e, consequentemente melhor recuperação, além de magnificação das estruturas pelo uso do vídeo. Alguns cirurgiões defendem a redução progressiva das incisões de pele, lançando mão de posicionamento cada vez mais cuidadoso do paciente + uso adequado de retratores de autorrentenção. Algumas técnicas permitem incisões longe do pescoço, de acordo com relatos de casos: assoalho da boca e axila.

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Referências:

  • Cooper et al. Revised American Thyroid Associations Management Guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid 2009; 19: 11.
  • Simeone JF, Daniels GH, Mueller PR, et al. High-resolution real-time sonography of the thyroid. Radiology 1982; 145: 431.
  • Townsend, Beauchamp, Evers, Mattox. Sabiston, Tratado de Cirurgia. A básica biológica da prática cirúrgica moderna. Volume 1. Elsevier. 2015, Rio de Janeiro.
  • Longo, DL et al. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 18th ed. New York: McGraw-Hil, 2012.
  • Melmed, S et al. Willians Textbook of Endocrinology. 12th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders, 2011.
  • Vilar L e col. Endocrinologia Clínica, 4a edição, Guanabara Koogan, 2009.
  • Goldman, L.; Schafer, AL. Goldman’s Cecil Medicine. 24th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders, 2012.
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Um comentário

  1. Bom dia! Como fica a abordagem para nódulos com TSH elevado?

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