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A seleção do tubo endotraqueal (TET) em pediatria pode ser um grande desafio e sua seleção precisa é de suma relevância. Se o TET é muito largo, pode causar isquemia e necrose subglótica por pressão, levando à estenose subglótica. Se o TET é muito pequeno, pode ocasionar significativa resistência ao fluxo aéreo (tipicamente, esse diâmetro reduzido está associado a um enorme vazamento de ar, que pode prejudicar a eficácia do suporte ventilatório).
Qual tubo endotraqueal usar?
Há alguns anos, acreditava-se não ser adequado o uso de tubos com balonete em pacientes pediátricos de até oito anos de idade. Isso porque pensava-se que, até essa idade, havia um risco de danos isquêmicos à mucosa traqueal por compressão do balonete ao anel cricoide (porção mais estreita das vias aéreas em crianças). No entanto, estudos recentes não têm demonstrado complicações em crianças que usam tubos com balonete em uma frequência maior do que naquelas que usam tubos sem o balonete. Atualmente, os balonetes possuem maior volume e menor pressão sobre a traqueia ao gerar o selamento.
O uso de tubos com balonete em crianças tem aumentado. As vantagens de se usar tubos com balonete são:
- Melhores resultados durante a ventilação mecânica em crianças graves;
- Diminuição de aspiração;
- Evitar autociclagem induzida por fuga de gases.
A recomendação atual é que seja sempre usado um tubo sem balonete em crianças com menos de 3 kg, pois, com esse peso, os tubos a serem utilizados são muito finos para que não exerçam pressão excessiva na traqueia e para que, mesmo assim, não deixem escape. Sendo finos, pode haver demasiada resistência e dificuldade na aspiração do tubo. Nesses pacientes, portanto, recomenda-se o uso de tubos sem balonete.
Leia mais: Intubação orotraqueal na parada cardiorrespiratória em pediatria: como fazer?
Atenção deve ser dada para que o balonete não seja insuflado demais. Para isso, deve ser utilizado um manômetro para aferir sua pressão. Uma vedação satisfatória sem que haja comprometimento do fluxo sanguíneo na mucosa traqueal é obtido com uma pressão de 20 cm H2O. A partir de 30 cm H2O, o fluxo fica comprometido. Já a partir de 45 cm H2O, ocorre obstrução ao fluxo. Atenção deve ser dada também à posição: o tubo com balonete deve ser introduzido a uma profundidade que não possibilite a localização do balonete na região subglótica, em que há um maior estreitamento da via aérea no paciente pediátrico.
Como calcular o diâmetro do TET?
O diâmetro do tubo endotraqueal em crianças pode ser determinado pela idade do paciente.
De acordo com Müller, Trotta e Piva (2015), o diâmetro do TET pode ser estimado de acordo com algumas fórmulas e métodos (Quadro 1).
Quadro 1: Diâmetro do TET segundo Müller, Trotta e Piva (2015).
| Idade | Tamanho do tubo | |
| Sem balonete | < 2 anos | Comparação do diâmetro do TET com o diâmetro do quinto quirodáctilo |
| Qualquer idade | Fórmula de Cole: (Idade em anos/4) + 4 = ____ mm DI | |
| Com balonete | < 2 anos | Fórmula de Khine: (Idade em anos/4) + 3 = ____ mm DI |
| >2 anos | Fórmula de Motoyama: (Idade em anos/4) + 3,5 = ____ mm DI |
Legenda: DI – diâmetro interno; TET – tubo endotraqueal. | Fonte: Adaptado de Müller, Trotta e Piva (2015).
Para Cave e colaboradores (2016), o diâmetro do TET pode ser estimado da seguinte forma (Quadro 2).
Quadro 2: Diâmetro do TET segundo Cave e colaboradores (2016)
| Idade | Tamanho do tubo | |
| Sem balonete | Lactentes (até 1 anos) | 3,0 – 3,5 mm DI |
| 1 a 2 anos | 3,5 – 4,5 mm DI | |
| >2 anos | (Idade em anos/4) + 4 = ____ mm DI | |
| Com balonete | Lactente com menos de 1 anos de idade e ≥ 3,5 kg | 3,0 mm DI |
| 1 a 2 anos | 3,5 mm DI | |
| >2 anos | (Idade em anos/4) + 3 = ____ mm DI |
Legenda: DI – diâmetro interno; TET – tubo endotraqueal. | Fonte: Adaptado de Cave et al. (2016).
A escolha do diâmetro adequado do TET pode ser feita também através da estatura, por meio das fitas de Broselow. No entanto, essas fitas não são utilizadas com frequência em nosso meio.
Mais da autora: Saúde de crianças na era digital: quais as novas recomendações?
No Quadro 3, há um resumo contendo o diâmetro interno do TET de acordo com a faixa etária.
Quadro 3: Diâmetro interno do TET de acordo com a faixa etária
| Diâmetro interno do TET | ||
| Faixa etária | Sem balonete | Com balonete |
| Prematuro com peso < 1 kg | 2,5 | – |
| Prematuro com peso 1 – 2 kg | 3,0 | – |
| Prematuro com peso 2 – 3 kg | 3,0 | – |
| Neonato | 3,0 | 2,5 |
| 1 – 6 meses | 3,0 – 3,5 | 2,5 – 3,0 |
| 6 – 12 meses | 3,5 – 4,0 | 3,0 – 3,5 |
| 1 – 2 anos | 4,0 – 4,5 | 3,5 – 4,0 |
| 3 – 4 anos | 4,5 – 5,0 | 4,0 – 4,5 |
| 5 – 6 anos | 5,0 – 5,5 | 4,5 – 5,0 |
| 7 – 8 anos | 5,5 – 6,0 | 5,0 – 5,5 |
| 9 – 10 anos | 6,0 – 6,5 | 5,5 – 6,0 |
| 11 – 12 anos | 6,5 – 7,0 | 6,0 – 6,5 |
| >16 anos | 7,0 – 8,0 | 7,0 – 7,5 |
Legenda: TET – tubo endotraqueal. | Fonte: Adaptado de Müller, Trotta e Piva (2015).
Posição do tubo
Deve-se ter cautela quanto à posição do TET em crianças, pois a traqueia curta nessa faixa etária facilita a intubação seletiva (deslocamento do TET para o brônquio direito).
Para o cálculo da profundidade de inserção do TET, duas fórmulas são sugeridas (Quadro 4).
Quadro 4: Profundidade de inserção do TET (cm)
| Crianças maiores de 2 anos: (Idade em anos/2) + 12 |
| (Diâmetro interno do tubo) x 3 |
Fonte: Adaptado de Müller, Trotta e Piva (2015); Cave et al. (2016)
Confira a série completa sobre intubação endotraqueal em pediatria:
- Qual laringoscópio direto utilizar?;
- Quais são os dispositivos de aspiração?;
- Como fazer a preparação?.
Autor:
Graduada em Medicina pela Faculdade de Medicina de Valença ⦁ Residência médica em Pediatria pelo Hospital Federal Cardoso Fontes ⦁ Residência médica em Medicina Intensiva Pediátrica pelo Hospital dos Servidores do Estado do Rio de Janeiro. Mestra em Saúde Materno-Infantil (UFF) ⦁ Doutora em Medicina (UERJ) ⦁ Aperfeiçoamento em neurointensivismo (IDOR) ⦁ Médica da Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica (UTIP) do Hospital Universitário Pedro Ernesto (HUPE) da UERJ ⦁ Professora de pediatria do curso de Medicina da Fundação Técnico-Educacional Souza Marques ⦁ Membro da Rede Brasileira de Pesquisa em Pediatria do IDOR no Rio de Janeiro ⦁ Acompanhou as UTI Pediátrica e Cardíaca do Hospital for Sick Children (Sick Kids) em Toronto, Canadá, supervisionada pelo Dr. Peter Cox ⦁ Membro da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e da Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB) ⦁ Membro do comitê de sedação, analgesia e delirium da AMIB e da Sociedade Latino-Americana de Cuidados Intensivos Pediátricos (SLACIP) ⦁ Membro da diretoria da American Delirium Society (ADS) ⦁ Coordenadora e cofundadora do Latin American Delirium Special Interest Group (LADIG) ⦁ Membro de apoio da Society for Pediatric Sedation (SPS) ⦁ Consultora de sono infantil e de amamentação.
Referências bibliográficas:
- CAVE, D. et al. Airway management. In: NICHOLS, D. G.; SHAFFNER, D. H. (Eds). Roger’s Textbook of Pediatric Intensive Care. Fifth edition. Wolters Kluwer: Philadelphia, 2016. Chapter 24. p.305-328
- MÜLLER, H.; TROTTA, E. A.; PIVA, J. P. Acesso à via aérea – Sequência rápida e técnicas especiais de intubação. In: PIVA, J. P.; GARCIA, P. C. R. Medicina Intensiva em Pediatria. Segunda edição. Revinter: Rio de Janeiro, 2015. Capítulo 2. p.13-33
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