As hemofilias A e B são distúrbios congênitos raros que apresentam herança recessiva ligada ao cromossomo X, culminando em ausência ou deficiência do fator de coagulação VIII (FVIII) ou IX (FIX), respectivamente. A gravidade da hemofilia depende da redução dos níveis séricos de FVIII ou FIX, que é determinada pelo tipo de mutação causadora nos genes que codificam os fatores.
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Um pouco de fisiologia
O FVIII e o FIX contribuem para uma cascata complexa de proteínas de coagulação através da ativação da via intrínseca (chamada de via da calicreína) que culmina na formação de um coágulo robusto de fibrina no local específico do sangramento. A deficiência desses fatores resulta em ativação subótima de FX (um dos principais fatores da via comum), geração subótima de trombina e, consequentemente, inadequação da força do coágulo inicial.
Classificação de gravidade
A classificação da gravidade da hemofilia é baseada na quantidade de atividade residual de FVIII ou FIX: grave (< 1 unidade internacional (UI)/dl), moderada (1-5 UI/dl) ou leve (6 UI/dl a < 40 UI/dl). Na hemofilia A, aproximadamente 40% dos pacientes têm doença grave, cerca de 10% doença moderada e os 50% restantes têm hemofilia leve.
Características clínicas
A característica clínica marcante desse grupo de pacientes, especialmente em formas graves não tratadas, é o sangramento, podendo ser espontâneo ou após traumas leves e em geral acometendo articulações importantes como tornozelos, joelhos e cotovelos. Isso pode resultar no desenvolvimento de uma artropatia característica do hemofílico e que cursa no longo prazo com dor, limitação da amplitude do movimento e redução da qualidade de vida. Sangramentos intramusculares (hematomas), intracranianos e em órgãos internos podem ocorrer e serem potencialmente fatais.
Em geral, pacientes com hemofilia grave são diagnosticados antes dos 2 anos de idade, mas indivíduos com hemofilia leve podem permanecer sem diagnóstico por vários anos, já que alguns só manifestam sintomas de sangramento no momento de lesões ou associados à cirurgia. A idade média de diagnóstico da hemofilia grave está entre 12 e 18 meses. Os neonatos com hemofilia raramente são afetados por hemorragias graves. O diagnóstico de uma hemorragia cerebral espontânea ou secundária a tocotraumatismos em um neonato deve levantar a suspeita de hemofilia e uma investigação laboratorial adicional deve ser iniciada, inclusive com avaliação do histórico familiar da criança.
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Quando há um ou mais indivíduos conhecidos com hemofilia em uma família, é possível determinar o status de portadora de mulheres e meninas e fazer um diagnóstico precoce em homens e meninos potencialmente afetados. A única maneira de determinar o status de portadora é por meio do diagnóstico molecular da mutação causadora em F8 ou F9.
Tipicamente, crianças com hemofilia grave ou moderada apresentam facilidade de hematomas por volta dos 8-10 meses de idade, e esse achado pode propiciar uma investigação laboratorial mais extensa, através da avaliação das vias da coagulação com a finalidade de perceber alterações inespecíficas da doença. Durante o primeiro ano de vida, e especialmente ao engatinhar e/ou começar a andar, sangramentos musculares (por exemplo, hematoma glúteo) e/ou articulares podem ocorrer. Traumas ou cirurgias representam os principais desafios hemostáticos nesse grupo de pacientes e podem levar ao diagnóstico das formas leves em indivíduos mais velhos com história de sangramento desproporcional ao ato cirúrgico ou lesão traumática.
Diagnóstico laboratorial
O diagnóstico de hemofilia pode ser feito durante a investigação de achados incidentais de testes de coagulação anormais ou sangramento espontâneo/desproporcional. Na análise do Coagulograma II, o achado isolado do tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPa) alargado com tempo de protrombina (TP) normal é característico das hemofilias. A confirmação laboratorial da hemofilia inclui medidas específicas dos fatores de coagulação envolvidos na via intrínseca da coagulação (ou seja, FXII, FXI, FIX e FVIII) para determinar deficiências específicas.
Independentemente do cenário que leva à suspeita de hemofilia, o diagnóstico definitivo é feito por meio da medição da atividade de coagulação residual do FVIII e FIX (FVIII:C e FIX:C). O ensaio cromogênico não requer a adição de plasma deficiente em fator e é menos propenso a interferências por algumas variáveis pré-analíticas (por exemplo, o tempo decorrido entre a coleta de sangue e o teste laboratorial).
A análise genética para identificar a mutação causadora da doença é rotineiramente realizada para hemofilia grave e moderada, mas com menos frequência em casos de hemofilia leve, sendo considerado o padrão-ouro. A análise genética é indicada também naqueles casos em que um diagnóstico em um indivíduo sem histórico familiar é feito. Para hemofilia B, o sequenciamento do gene completo de F9 é geralmente realizado, enquanto para hemofilia A o primeiro passo é procurar as inversões do intron 22 e intron 1 em F8, que correspondem a aproximadamente 40% e 1% dos casos graves, respectivamente, seguido do sequenciamento do gene completo.
O ensaio de mistura com plasma normal na proporção de 1:1 pode ser realizado após estabelecido o diagnóstico de trabalho de hemofilia para descartar a possível presença de “inibidores”. Esses consistem em anticorpos antifator VIII ou IX e podem levar à refratariedade à terapia específica.
27 fev. 2024 
8 min. 
