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Como investigar e manejar perdas gestacionais recorrentes?

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Definida como duas ou mais perdas antes de 20-24 semanas de gestação, as perdas gestacionais recorrentes acometem, aproximadamente, 2,5% das mulheres que tentam engravidar, não incluindo casos de gestação ectópica ou molar. Segundo um estudo de coorte, o prognóstico costuma ser bom com 66% de mulheres apresentando gestação dentro de 5 anos após encaminhamento para investigação, mas o sucesso pode variar a depender da idade materna e do número de abortos prévios. Em até 50% das vezes não é encontrado fator causal.

Estima-se que 9-20% das gestações diagnosticadas não chegam até o fim, mas apenas 1% das perdas ocorre após 12 semanas. Uma vez que a causa varia de acordo com a idade gestacional, é importante na investigação tentar definir a idade em que ocorreram as perdas prévias: Anembrionada, embrionada inferior a 10 semanas (nutrição apenas pelas glândulas uterinas), fetal acima de 10 semanas (desenvolvimento mais dependente da chegada de sangue materno). 

perdas gestacionais

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Fatores de risco para perdas gestacionais recorrentes

Dentre os fatores de risco, podemos citar: idade da mulher (principal fator para aneuploidias), número de abortos anteriores, Síndrome do anticorpo antifosfolípide, malformações uterinas adquiridas ou congênitas que costumam se associar a perdas mais tardias, anormalidades cromossômicas no casal, hipotireoidismo clínico, IMC acima de 30, endometrite crônica – cuja biópsia endometrial mostra aumento de plasmócitos e o exame histeroscópico possui alguns achados típicos como micropólipos e por fim fatores ambientais, como estresse, grande consumo de álcool, cigarro e outras drogas, exposição à poluição e disruptores endócrinos.

Segundo artigo publicado na Nature em 10 de dezembro de 2020, recomenda-se a seguinte investigação causal após segunda perda gestacional:

– Avaliação da cavidade uterina preferencialmente com ultrassonografia 3D e auxílio de outros exames se necessário. Confirmada alteração anatômica, é possível realizar tratamento histeroscópico de sinéquias, septos uterinos, miomas submucosos e pólipos endometriais. Pela histeroscopia pode-se também avaliar endometrite crônica, que em grande parte das vezes responde à antibioticoterapia com doxiciclina. 

– Triagem de SAF (Anticoagulante lúpico, anticardiolipina IgM e IgG, AntiB2glicoproteína 1 IgM e IgG), e na confirmação da síndrome iniciar antes da concepção AAS em baixa dose e após diagnóstico de gestação, acrescentar uso de heparina profilática. 

– Dosagem de hormônios tireoideanos, se possível também autoanticorpos tireoideanos e prolactina. Prescrever levotiroxina, se diagnóstico de hipotireoidismo.

– Realizar cariótipo dos pais é uma recomendação descrita pelo guideline da American Society Reproductive Medicine (ASRM) de 2012, porém, em outros guidelines só é solicitado se história familiar de alteração cromossômica. A análise genética do produto conceptual só é recomendada se não for encontrada nenhuma alteração e quando solicitada, a modalidade preferencial é a análise cromossômica por Microarray (CMA). 

Tanto a ASRM como a ESHRE (European Society of Humam Reproduction and Embryology) não recomendam investigação rotineira de trombofilia hereditária, pedir se história importante familiar ou pessoal de trombose. 

Ainda em relação ao manejo:

Progesterona: alguns estudos demonstraram benefício na prescrição de progesterona micronizada via vaginal para pacientes com ameaça de aborto e antecedente de pelo menos um aborto prévio, o que provavelmente se relaciona a redução do nível de progesterona neste grupo de mulheres. 

Vitamina D: no protocolo da ESHRE de 2017 foi orientada suplementação de vitamina D em pacientes com insuficiência desta vitamina, o que pode ter influência na fertilidade e desfechos gestacionais. 

Mensagem prática: 

É muito importante, além de realizar a investigação descrita para pacientes com perda gestacional recorrente, orientar às mulheres mudança de estilo de vida, com redução de álcool e outras drogas, tentar redução de peso quando presença de obesidade, tratamento de comorbidades e sempre lembrar da importância de acompanhamento e suporte psicológico aos casais. 

Autor(a):

 

Referência bibliográfica: 

  • Dimitriadis, E., Menkhorst, E., Saito, S. et al. Recurrent pregnancy loss. Nat Rev Dis Primers 6, 98 (2020). https://doi.org/10.1038/s41572-020-00228-z

 

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