Como investigar e manejar perdas gestacionais recorrentes?

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Definida como duas ou mais perdas antes de 20-24 semanas de gestação, as perdas gestacionais recorrentes acometem, aproximadamente, 2,5% das mulheres que tentam engravidar, não incluindo casos de gestação ectópica ou molar. Segundo um estudo de coorte, o prognóstico costuma ser bom com 66% de mulheres apresentando gestação dentro de 5 anos após encaminhamento para investigação, mas o sucesso pode variar a depender da idade materna e do número de abortos prévios. Em até 50% das vezes não é encontrado fator causal.

Estima-se que 9-20% das gestações diagnosticadas não chegam até o fim, mas apenas 1% das perdas ocorre após 12 semanas. Uma vez que a causa varia de acordo com a idade gestacional, é importante na investigação tentar definir a idade em que ocorreram as perdas prévias: Anembrionada, embrionada inferior a 10 semanas (nutrição apenas pelas glândulas uterinas), fetal acima de 10 semanas (desenvolvimento mais dependente da chegada de sangue materno). 

Fatores de risco para perdas gestacionais recorrentes

Dentre os fatores de risco, podemos citar: idade da mulher (principal fator para aneuploidias), número de abortos anteriores, Síndrome do anticorpo antifosfolípide, malformações uterinas adquiridas ou congênitas que costumam se associar a perdas mais tardias, anormalidades cromossômicas no casal, hipotireoidismo clínico, IMC acima de 30, endometrite crônica – cuja biópsia endometrial mostra aumento de plasmócitos e o exame histeroscópico possui alguns achados típicos como micropólipos e por fim fatores ambientais, como estresse, grande consumo de álcool, cigarro e outras drogas, exposição à poluição e disruptores endócrinos.

Segundo artigo publicado na Nature em 10 de dezembro de 2020, recomenda-se a seguinte investigação causal após segunda perda gestacional:

– Avaliação da cavidade uterina preferencialmente com ultrassonografia 3D e auxílio de outros exames se necessário. Confirmada alteração anatômica, é possível realizar tratamento histeroscópico de sinéquias, septos uterinos, miomas submucosos e pólipos endometriais. Pela histeroscopia pode-se também avaliar endometrite crônica, que em grande parte das vezes responde à antibioticoterapia com doxiciclina. 

– Triagem de SAF (Anticoagulante lúpico, anticardiolipina IgM e IgG, AntiB2glicoproteína 1 IgM e IgG), e na confirmação da síndrome iniciar antes da concepção AAS em baixa dose e após diagnóstico de gestação, acrescentar uso de heparina profilática. 

– Dosagem de hormônios tireoideanos, se possível também autoanticorpos tireoideanos e prolactina. Prescrever levotiroxina, se diagnóstico de hipotireoidismo.

– Realizar cariótipo dos pais é uma recomendação descrita pelo guideline da American Society Reproductive Medicine (ASRM) de 2012, porém, em outros guidelines só é solicitado se história familiar de alteração cromossômica. A análise genética do produto conceptual só é recomendada se não for encontrada nenhuma alteração e quando solicitada, a modalidade preferencial é a análise cromossômica por Microarray (CMA). 

Tanto a ASRM como a ESHRE (European Society of Humam Reproduction and Embryology) não recomendam investigação rotineira de trombofilia hereditária, pedir se história importante familiar ou pessoal de trombose. 

Ainda em relação ao manejo:

Progesterona: alguns estudos demonstraram benefício na prescrição de progesterona micronizada via vaginal para pacientes com ameaça de aborto e antecedente de pelo menos um aborto prévio, o que provavelmente se relaciona a redução do nível de progesterona neste grupo de mulheres. 

Vitamina D: no protocolo da ESHRE de 2017 foi orientada suplementação de vitamina D em pacientes com insuficiência desta vitamina, o que pode ter influência na fertilidade e desfechos gestacionais. 

Mensagem prática: 

É muito importante, além de realizar a investigação descrita para pacientes com perda gestacional recorrente, orientar às mulheres mudança de estilo de vida, com redução de álcool e outras drogas, tentar redução de peso quando presença de obesidade, tratamento de comorbidades e sempre lembrar da importância de acompanhamento e suporte psicológico aos casais. 

Referência bibliográfica: 

• Dimitriadis, E., Menkhorst, E., Saito, S. et al. Recurrent pregnancy loss. Nat Rev Dis Primers 6, 98 (2020). https://doi.org/10.1038/s41572-020-00228-z