Como podemos prevenir a osteoporose induzida por corticoide?

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A osteoporose induzida por corticoide é uma complicação frequente e bastante conhecida da corticoterapia crônica. Mesmo doses tão baixas quanto 2,5 mg/dia de prednisona ou equivalente podem levar à inibição dos osteoblastos e à diferenciação osteoclástica, com consequências deletérias para a saúde óssea.

A perda óssea tem o pico nos primeiros 3 a 6 meses de tratamento com corticoide, mantendo-se em declínio com o uso continuado após esse período. Dessa forma, até 30-50% dos pacientes podem experimentar fraturas radiográficas devido à corticoterapia crônica.

As últimas recomendações disponíveis a respeito do tema foram publicadas em 2017, pelo American College of Rheumatology. Para detalhes sobre essas recomendações, vide a lista de referências abaixo. No entanto, algumas questões ainda se mantiveram em aberto, sem respostas na literatura médica.

Com o objetivo de ampliar as revisões sistemáticas previamente realizadas e incluir outras classes de medicações antiosteoporóticas, Deng et al. realizaram uma nova revisão sistemática (RS) de ensaios clínicos randomizados (RCT), com metanálise em rede dos resultados encontrados.

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Métodos

Como previamente descrito, trata-se de uma revisão sistemática (RS) de RCT, com metanálise em rede dos resultados encontrados.

Os autores incluíram todas as seguintes intervenções antiosteoporóticas: bisfosfonatos, denosumabe, calcitonina, estrogênio conjugado, raloxifeno, teriparatida, cálcio e vitamina D (ou análogos).

Os critérios de inclusão para os RCT foram: adultos com ≥18 anos, programação de corticoterapia ou uso de corticoide por pelo menos 3 meses no último ano, presença de controle (2 medicações ou 1 medicação vs. placebo), desfechos de fraturas vertebrais e não vertebrais descritos. Não houve exigência de cegamento para inclusão.

Os desfechos de interesse foram as incidências de fraturas vertebrais e não vertebrais, conforme a definição de cada estudo. Para avaliar o impacto dessas diferentes definições, os autores realizaram, adicionalmente, uma análise de sensibilidade.

O restante da metodologia da RS e da metanálise em rede seguiram os procedimentos habituais e estão descritas com detalhes no texto e no suplemento do artigo.

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Resultados do estudo

Dos 46.219 registros encontrados nos bancos de dados, 56 RCTs foram incluídos na análise qualitativa e quantitativa, com o número total de 6.479 pacientes distribuídos entre os diferentes tratamentos. Cerca de 70% dos trials incluídos foram considerados de baixo risco para viés.

Dentre os tratamentos antiosteoporóticos, a distribuição do número de pacientes foi a seguinte: bisfosfonatos 3.508, cálcio e vitamina D 585, teriparatida 437, denosumabe 352 e placebo 1.426. Os demais braços de tratamento tiveram 62 ou menos pacientes. Já com relação aos desfechos, as fraturas vertebrais foram avaliadas em 6.333 pacientes, enquanto que as não vertebrais foram avaliadas em 4.880. A mediana (desvio interquartílico) da dose cumulativa de corticoide no baseline foi de 705 (0-55.100) mg de prednisona.

Fraturas vertebrais: alendronato (OR 0,48; IC95% 0,27-0,95; SUCRA 0,564), risedronato (OR 0,5; IC95% 0,31-0,84; SUCRA 0,554), denosumabe (OR 0,32; IC95% 0,12-0,86; SUCRA 0,712) e teriparatida (OR 0,14; IC95% 0,058-0,37; SUCRA 0,884) se associaram com redução na incidência de fraturas vertebrais. Com relação aos rankings de análise da área sob a curva (SUCRA) dessas intervenções, a teriparatida foi o tratamento com melhor eficácia, seguida do denosumabe, alendronato e risedronato. Os análogos de vitamina D (alfacalcidol e calcitriol) obtiveram um melhor ranking do que a vitamina D (apesar de não se associarem com uma menor incidência de fraturas na análise), sendo o alfacalcidol com a melhor performance entre as 3.

Fraturas não vertebrais: nenhuma intervenção se associou com redução nas taxas de fraturas não vertebrais. Nos rankings, os maiores SUCRA foram do ibandronato, alendronato e teriparatida, nessa sequência.

Para maiores detalhes, vide o artigo original, referenciado abaixo.

Comentários

Essa RS e metanálise em rede demonstrou que os bisfosfonatos (especificamente alendronato e risedronato, o denosumabe e a teriparatida parecem eficazes no contexto de prevenção de fraturas na osteoporose induzida pelo corticoide. Além disso, na análise de sensibilidade, os análogos de vitamina D parecem ser superiores à vitamina D; no entanto, estudos com a finalidade específica de comparar esses medicamentos devem ser desenvolvidos.

Vale destacar que esse estudo observou apenas as incidências de fraturas vertebrais e não vertebrais, não levando em consideração parâmetros densitométricos. Outras variáveis relacionadas à ocorrência de fratura, como composição corporal, avaliação de fragilidade, risco de queda etc, não foram avaliados.

Uma limitação desse estudo é que algumas intervenções apresentavam números de pacientes muito reduzidos, o que compromete o poder estatístico dessa análise, devido ao aumento substancial do erro tipo II.

Apesar disso, essa é a RS e metanálise mais ampla já publicada, fornecendo um bom embasamento para a tomada de decisão e para a organização da agenda de próximos estudos sobre o tema.

Por fim, os autores reforçam a necessidade da adoção de uma definição consensual da fratura vertebral, visando facilitar a comparação entre os estudos futuros.

Como conclusão, os autores destacam que bisfosfonatos, teriparatida e denosumabe se associaram com uma redução na chance de fratura em pacientes em corticoterapia crônica.

Autor(a):

Referências:

  • Deng J, Silver Z, Huang E, et al. Pharmacological prevention of fractures in patients undergoing glucocorticoid therapies: a systematic review and network meta-analysis. Rheumatology 2020;doi:10.1093/rheumatology/keaa228.
  • Buckley L, Guyatt G, Fink HA, et al. 2017 American College of Rheumatology guideline for the prevention and treatment of glucocorticoid-induced osteoporosis. Arthritis Rheumatol 2017;69:1521-37.

 

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