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médico paramentado segurando exame positivo de paciente grave com Covid-19

Covid-19 em pacientes graves: o que sabemos até agora? [parte 2]

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O desafio de abordar casos graves pela Covid-19 ainda é enorme. Por isso, utilizando uma revisão publicada recentemente no New England Journal of Medicine, estamos revendo os principais aspectos da doença em pacientes graves. A primeira parte você encontra aqui!

Suporte Clínico no Covid-19

Hemodinâmica

Inicialmente, os pacientes com Covid-19 geralmente necessitam de ressuscitação volêmica, para manter a pressão arterial e o débito cardíaco durante a intubação e a ventilação com pressão positiva. Porém, após os primeiros dias de ventilação mecânica, o objetivo deve ser evitar a hipervolemia. Deve-se acompanhar de perto o balanço hídrico.

Se o paciente estiver hipotenso, a dose de vasopressor pode ser ajustada para manter uma pressão arterial média de 60 a 65 mm Hg. A noradrenalina é o vasopressor preferido. A presença de instabilidade hemodinâmica inexplicável deve levar em consideração a isquemia miocárdica, miocardite ou embolia pulmonar.

Alguns pacientes podem necessitar de terapia de substituição renal. A fisiopatologia da insuficiência renal ainda não está clara, mas provavelmente é multifatorial.

Anticoagulação na Covid-19

Temos observado anormalidades da cascata de coagulação, como trombocitopenia e elevação dos níveis de D-dímero, em pacientes com Covid-19 grave. A heparina profilática em baixa dose deve ser usada para reduzir o risco de trombose venosa. Os benefícios e os riscos de anticoagulação mais intensa ou do uso de inibidores diretos da trombina em pacientes com Covid-19 grave são desconhecidos.

Para saber mais sobre anticoagulação no Covid-19, acesse nosso artigo aqui!

Outras terapias

Antibioticoterapia

A coinfecção bacteriana é rara quando os pacientes chegam ao hospital pela primeira vez. Porém, muitos pacientes acabam recebendo antibióticos assim que internam. Os antibióticos podem ser descontinuados após um curto período de tempo, caso não haja sinais de coinfecção bacteriana, como leucocitose e infiltrados pulmonares focais. Embora o próprio Covid-19 possa causar febre prolongada, os médicos devem estar atentos a infecções nosocomiais.

As dúvidas que persistem…

A busca pelo tratamento do Covid-19 continua intensa. Dados preliminares de um estudo randomizado, controlado por placebo, envolvendo mais de 1.000 pacientes com Covid-19 grave, sugerem que o agente antiviral investigativo remdesivir reduz o tempo de recuperação e a Food and Drug Administration (FDA) concedeu autorização de uso de emergência. No Brasil, ainda não temos acesso ao remdesivir.

Outra terapia que tem sido muito falada é o uso de glicocorticoides, pensando no combate à tempestade de citocinas e insuficiência respiratória em pacientes com Covid-19. No entanto, existe a preocupação de que eles possam prolongar o derramamento viral e levar a infecções secundárias. As diretrizes atuais oferecem conselhos conflitantes sobre o uso de glicocorticoides. A Surviving Sepsis Campaign (SSC) sugere um curso breve de glicocorticoides para SDRA moderada a grave relacionada ao Covid-19, enquanto a Infectious Diseases Society of America (IDSA) recomenda seu uso apenas no contexto de um ensaio clínico. A SSC também recomenda glicocorticoides em baixas doses (hidrocortisona na dose de 200 mg por dia por meio de infusão ou com dosagem intermitente) para reversão da dependência de vasopressores no choque.

Outros agentes imunomoduladores atualmente em avaliação para Covid-19 grave incluem imunoterapia passiva com plasma convalescente, imunoglobulina intravenosa e inibição da via de interleucina-1 e interleucina-6. Essas abordagens ainda carecem de ensaios clínicos randomizados.

Veja mais: Covid-19: quais as principais terapias em estudo?

Take-home message:

  • Na abordagem inicial, deve-se focar na prevenção da disseminação do vírus, com uso adequado de EPI.
  • Para casos graves de Covid-19, o aspecto mais importante dos cuidados é o monitoramento cuidadoso do seu estado respiratório para determinar se a intubação endotraqueal é apropriada.
  • Se a ventilação mecânica for iniciada, deve-se utilizar uma estratégia de ventilação protetora, limitando a pressão do platô e os volumes correntes.
  • Se hipoxemia refratária, deve-se considerar sedação profunda com agentes bloqueadores neuromusculares e posição prona.
  • Anticoagulantes devem ser administrados para prevenir trombose.
  • Dados preliminares suportam o uso do remdesivir, se disponível.
  • Dadas as incertezas quanto ao tratamento eficaz, os médicos devem discutir os ensaios clínicos disponíveis com equipes e pacientes.

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