Covid-19: Planos de saúde são obrigados a cobrir testes… mas em qual situação?

Hospitais do país relataram um pico de demanda de pacientes desejando realizar tal teste para a Covid-19 pois “agora está coberto pelo plano”.

Durante a última semana de junho foi divulgado por diversos veículos de informação (televisão, jornais, revistas, sites e redes sociais), incluindo aqui no Portal, a notícia com a temática do título dessa matéria. Hospitais e prontos-socorros do país relataram um pico de demanda de pacientes oligossintomáticos e assintomáticos desejando realizar tal teste para a Covid-19 pois “agora está coberto pelo plano”. A nova Resolução Normativa cobre sim tal exame, mas sob determinadas apresentações clínicas que discutiremos a seguir.

Testes para Covid-19

Foi publicado no Diário Oficial da União (DOU), do dia 29 de junho de 2020, a Resolução Normativa Nº 458, de 26 de junho de 2020, alterando a Resolução Normativa – RN nº 428, de 07 de novembro de 2017, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para regulamentar a cobertura obrigatória e a utilização de testes sorológicos para a infecção pelo Coronavírus (Covid-19), em cumprimento a determinação judicial proferida nos autos da Ação Civil Pública nº 0810140-15.2020.4.05.8300.

Para compreender a abrangência da Saúde Suplementar (planos de saúde), é necessário rever alguns conceitos gerais sobre o sistema de saúde no Brasil e os números da Saúde Suplementar.

Estudamos durante a graduação e nos cursos pré-residência como o sistema de saúde no Brasil se desenvolveu ao longo do tempo, passando por:

  • 1923: Caixa de Aposentadorias e Pensões (CAPs), pelo Decreto n° 4.682 de 24/01/1923 (Lei Eloy Chaves);
  • Década de 30: Institutos de Aposentados e Pensionistas (IAPS);
  • Década de 60 (1966): Instituto Nacional de Previdência Social (INPS) por meio da Lei Orgânica da Previdência Social (LOPS);
  • 1977: Instituto Nacional de Assistência Médica e Previdência Social (INAMPS), contido no Sistema Nacional de Previdência e Assistência Social (SINPAS);
  • 1986: Sistema Único e Descentralizado de Saúde (SUDS);
  • Constituição de 1988: instaurou o Sistema Único de Saúde (SUS), de acesso irrestrito (universal), com seus princípios éticos/doutrinários e organizacionais/operativos.

Setor de Saúde Suplementar

O setor de Saúde Suplementar é regulamentado através da Lei n° 9.656 de 03 de junho 1998, dispondo sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, criando regras e também punições para as operadoras em caso de divergência contratual.

A Saúde Suplementar é regulada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), criada pela Lei n° 9.961 de 2000, visando a conformidade das relações entre as operadoras, os prestadores e os beneficiários dos planos.

Composto por cooperativas médicas, seguradoras, administradora, medicina de grupo, filantropia, autogestão, cooperativa odontológica e odontologia de grupo, a Lei dispõe em seu Artigo 1:

“Prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando a assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga integral ou parcialmente às expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor”

A Saúde Suplementar possui hoje (01/07/2020) 46.996.546 beneficiários, com uma taxa de cobertura de 24,23% (um quarto) da população brasileira, movimentando uma receita de contraprestações no valor de 209 bilhões de reais no quarto trimestre de 2019, com uma taxa de sinistralidade de 83,2% , que equivale à relação entre as despesas com a utilização dos serviços médicos e a receita que a operadora recebe pelo contrato (prêmio).

Temos no Brasil 739 operadoras em atividade, com 17.378 planos ativos. Tais beneficiários são divididos por tipo de contratações:

  1. Individual ou familiar (8.974.878);
  2. Coletivo (37.933.575) dividido em coletivo empresarial, por adesão e não identificado;
  3. Não identificado (88.093).

Leia também: Covid-19: soroprevalência e desempenho analítico do ensaio Abbott Architect SARS-CoV-2 IgG

Mas afinal, quais são os procedimentos obrigatoriamente cobertos pelo plano de saúde?

São aqueles que constam no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar (Resolução Normativa 428 de 2017, alterado pela Resolução Normativa – RN Nº 458, dessa semana).

Nela consta os anexos:

  • Anexo I– Lista dos procedimentos;
  • Anexo II – Diretrizes de utilização para cobertura de procedimentos na Saúde Suplementar;
  • Anexo III- Diretrizes clínicas;
  • Anexo IV – Protocolo de utilização.

O Anexo II (link no final da matéria), consta que todo exame complementar apenas poderá ser solicitado (interpreta-se como: pago pelo convênio) caso preencha critérios clínicos descritos no corpo do texto. Pressupõe-se que o médico assistente realizou toda a anamnese, formulou uma hipótese diagnóstica e tal exame seria recomendado por diversas literaturas para tal quadro e imprescindível para o diagnóstico médico.

Apesar de pouco usual o léxico do direito para o médico, é muito importante conhecer tais disposições pois elas afetam e muito nosso cotidiano. Muitos profissionais trabalham em hospitais particulares e atendem em seus consultórios tais convênios, e caso a solicitação não preencher todos os critérios citados acima, a auditoria irá glossar as condutas, não pagando por procedimentos e exames não contidos na Normativa.

Após o exposto, os exames sorológicos – pesquisa de anticorpos IgA, IgG ou IgM- deverão ser solicitados nos casos em que o paciente apresente ou tenha apresentado um dos quadros clínicos descritos a seguir a partir de oito dias de sintomas:

  • Síndrome gripal: quadro respiratório agudo, caracterizado por sensação febril ou febre, acompanhada de tosse ou dor de garganta ou coriza ou dificuldade respiratória;
  • Síndrome respiratória aguda grave (SRAG): desconforto respiratório/dificuldade para respirar ou pressão persistente no tórax ou saturação de oxigênio menor do que 95% em ar ambiente ou coloração azulada dos lábios ou rosto.

O teste será coberto para os beneficiários de planos de saúde com segmentação ambulatorial, hospitalar ou referência e será feito nos casos em que houver a indicação médica supracitada.

Referências bibliográficas:

Avaliar artigo

Dê sua nota para esse conteúdo

Selecione o motivo:
Errado
Incompleto
Desatualizado
Confuso
Outros

Sucesso!

Sua avaliação foi registrada com sucesso.

Avaliar artigo

Dê sua nota para esse conteúdo.

Você avaliou esse artigo

Sua avaliação foi registrada com sucesso.

Baixe o Whitebook Tenha o melhor suporte
na sua tomada de decisão.