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médico usando prancheta para preencher sobre posição pronta em paciente covid-19

Covid-19: posição prona espontânea pode ter resultados positivos?

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A presença de hipoxemia é um dos marcos presentes em casos moderados e graves de Covid-19. Muitos dos procedimentos de terapia respiratória, como ventilação não invasiva (VNI), são geradores de aerossóis e, com isso, tendem a ser evitados nesse contexto. Com isso, outras técnicas vêm sendo aplicadas como forma de aumentar a oferta de oxigênio e evitar intubação.

Uma parte dos pacientes com Covid-19 apresenta-se com dessaturação e hipoxemia, mas sem desconforto respiratório franco e, muitas vezes, sem queixa importante de dispneia. Especula-se que esse perfil de pacientes poderia responder a manobras de posição prona realizadas espontaneamente. Um estudo conduzido em Nova Iorque procurou avaliar o impacto dessa técnica na oxigenação de pacientes com suspeita de infecção pelo novo coronavírus.

Covid-19 e posição prona

Trata-se de um estudo observacional de coorte realizado em um departamento de emergência nova iorquino entre março e abril de 2020. Foram incluídos 50 pacientes adultos consecutivos com hipoxemia (sO2 <90%) que não se resolvia (sO2 > 93%) apesar do uso de oxigenoterapia suplementar e que eram capazes de adotar a posição prona espontaneamente. Pacientes em VNI, com ordens de não reanimação, em parada cardiorrespiratória ou que foram intubados no ambiente pré-hospitalar foram excluídos. Todos os pacientes incluídos tiveram infecção por SARS-CoV-2 confirmada por PCR.

O desfecho primário foi a mudança na oximetria, mensurada antes da adoção de prona, após suplementação de oxigênio e após cinco minutos de posição prona sem alterar o fluxo de oxigênio. O desfecho secundário foi a proporção de pacientes pronados que necessitaram de intubação nas primeiras 24h de admissão no setor.

Leia também: Covid-19: como fornecer atestados para pacientes suspeitos ou confirmados e seus contatos próximos?

Resultados

Os 50 pacientes incluídos ficaram uma média de 293 minutos em observação na emergência até serem admitidos nos leitos de internação. A média de idade foi de 59 anos, com 60% sendo homens. A maior parte dos pacientes (80%) deu entrada na emergência por meios próprios. Entretanto, 80% apresentava taquipneia e 56% estavam em ar ambiente.

A média de saturação dos pacientes que estavam em ar ambiente foi de 75% e a dos que estavam usando oxigênio suplementar foi de 82%. A saturação média melhorou para 84% após suplementação de oxigênio (máscara sem reservatório ou cânula nasal com aproximadamente 5 L/min) e, após cinco minutos de posição prona, para 94%.

Treze pacientes (24%) necessitaram de intubação orotraqueal nas primeiras 24h de admissão (4 nos primeiros 30 minutos de prona, 3 entre 30 e 60 minutos e 6 após 60 minutos de prona, mas nas primeiras 24h). Dos 37 pacientes que não foram intubados no primeiro dia, 5 evoluíram para IOT durante o período de internação (3 entre 24 e 48h e 2 após 72h).

Conclusões

Trata-se de um estudo pequeno e observacional, o que compromete a generalização dos resultados. Da mesma forma, a melhora na saturação foi mensurada somente por um curto intervalo de tempo. Entretanto, a resposta à mudança de posição é consistente com observações na prática clínica.

Veja mais: Covid-19: orientações de manuseio do paciente com pneumonia e insuficiência respiratória

A maioria dos protocolos recomenda mudanças de posição: 30 – 120 minutos em posição prona, seguidos de 30 – 120 minutos em decúbito lateral esquerdo, decúbito lateral direito e posição supina com cabeceira elevada. A Intensive Care Society (ICS) recomenda o seguinte esquema de posicionamento, devendo a saturação do paciente ser verificada 15 minutos após cada mudança de posição para garantir que não houve queda:

  • 30 min a 2h em prona com cabeceira a 0°;
  • 30 min a 2h em decúbito lateral direito com cabeceira a 0°;
  • 30 min a 2h em posição supina com cabeceira elevada de 30 a 60°;
  • 30 min a 2h em decúbito lateral esquerdo com cabeceira a 0°.

É importante destacar que pacientes com Covid-19 podem apresentar piora clínica rápida e súbita e, portanto, devem estar sob constante vigilância para detecção de sinais precoces de deterioração que indiquem necessidade de intubação orotraqueal.

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