Devemos indicar coronariografia precoce em pacientes com insuficiência cardíaca aguda?

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Doença arterial coronária (DAC) é causa importante de insuficiência cardíaca (IC), ocorrendo em até dois terços dos casos, e a sua presença leva a um pior prognóstico. A isquemia pode ser um gatilho para o início do quadro de IC e para a descompensação com necessidade de internação. Estudo publicado recentemente avaliou uma coorte de pacientes com IC isquêmica aguda (definida pela presença de IC e pelo menos um dos três: infarto prévio, troponina aumentada ou angina na apresentação inicial) e o objetivo foi determinar se havia associação entre realização de coronariografia precoce com mortalidade, readmissão hospitalar e revascularização miocárdica. 

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Devemos indicar coronariografia precoce em pacientes com insuficiência cardíaca aguda

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Métodos do estudo e população envolvida

Foram incluídos pacientes que procuraram atendimento médico no departamento de emergência em Ontario, Canadá, de abril de 2010 a março de 2013. As informações foram obtidas a partir de uma base de dados e os pacientes eram incluídos apenas se preenchessem os critérios de Framingham para IC. 

Pacientes com IAM na admissão eram excluídos, assim como os com antecedente de IAM, coronariografia ou revascularização miocárdica nos três meses anteriores. Também foram excluídos os que tinham contraindicação à coronariografia, que foi chamada precoce quando realizada em até 14 dias pós atendimento inicial. Estenose coronária significativa foi definida como maior que 50% no tronco da coronária esquerda (TCE) ou maior que 70% nas artérias descendente anterior, circunflexa ou direita.

O desfecho primário foi mortalidade por todas as causas e mortalidade cardiovascular e o desfecho secundário foi readmissão por todas as causas, por IAM ou por IC. Também foi avaliada revascularização miocárdica, tanto percutânea quanto cirúrgica e todos os desfechos foram avaliados em 90 dias e em 2 anos. 

Resultados

O número de pacientes elegíveis inicialmente era 6.166, dos quais 4112 tinham critérios para IC isquêmica aguda. Após aplicação dos critérios de exclusão, restaram no estudo de coorte final 2.994 pacientes, sendo que 1.567 (52,3%) realizaram coronariografia precoce.

Maior probabilidade de realização do exame ocorreu em pacientes com IAM prévio, nos que tinham dispneia, história familiar de DAC, fração de ejeção reduzida ou midrange, troponina aumentada, alterações do segmento ST e hemoglobina mais alta. Pacientes com demência, maiores valores de creatinina, DPOC, fibrilação ou flutter atrial, cirurgia de revascularização miocárdica prévia, idade mais avançada e etnia branca tinham menor probabilidade de realizar o exame.

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Em relação ao desfecho primário, houve 914 óbitos no seguimento de 4853 pessoas-ano. O grupo que realizou a coronariografia precoce teve menor mortalidade por todas as causas (HR 0,51 IC95% 0,42-0,63, p < 0,001) e por causas cardiovasculares (HR 0,55 IC95% 0,42-0,72, p < 0,001) em 2 anos. Este resultado se manteve inclusive após ajustes (HR 0,74 IC95% 0,6-0,90, p – 0,002 e HR 0,72 IC95% 0,56-0,93, p = 0,012 respectivamente).

Quanto ao desfecho secundário, houve redução de readmissão hospitalar por todas as causas, por IAM e por IC em 2 anos no grupo que realizou coronariografia precoce. Porém, após ajustes, essa redução se manteve apenas para reinternação por IC (HR 0,84 IC95% 0,71-0,99, p=0,042).

Dos pacientes que realizaram coronariografia precoce, 58,5% tinham doença coronária obstrutiva e 17,6% realizaram revascularização miocárdica em 90 dias. Esse número foi de apenas 3,1% nos que não realizaram o exame de forma precoce. As taxas de angioplastia, cirurgia e revascularização por qualquer método foram maiores nos pacientes que realizaram o exame precocemente, sendo o resultado mantido após ajustes. Após 2 anos de seguimento, em relação aos que realizaram alguma revascularização, 42,9% fizeram angioplastia, 54,1% cirurgia e 3% ambos os procedimentos. 

A associação entre coronariografia precoce e menor mortalidade se manteve na análise dos subgrupos infarto prévio, aumento de troponina e angina.

Conclusão

Neste estudo, houve menor mortalidade geral e por causas cardiovasculares, menos internações por IC e maior taxa de revascularização em 90 dias e 2 anos no grupo que realizou o exame de forma precoce, com estes resultados se mantendo nos subgrupos analisados. 

Um dos motivos que pode justificar a melhora dos desfechos é a realização de revascularização precoce quando detectada doença obstrutiva, com limitação do impacto da doença isquêmica na progressão da IC. Outra possível explicação é a otimização terapêutica visando controle dos fatores de risco relacionados a DAC, com consequente redução de sua progressão. Além disso, a ausência de doença coronária no exame pode levar a mudança terapêutica significativa com suspensão de medicações que não trariam benefício, mas possivelmente risco de eventos adversos.

Baseado nesses achados, a angiografia coronária deve ser considerada de forma precoce nos pacientes com IC aguda e suspeita de doença isquêmica como causa, porém mais estudos são necessários para confirmar o benefício do exame, assim como do tratamento precoce nestes pacientes, sendo que um estudo prospectivo randomizado seria bastante interessante.

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