Diretriz AHA/ACC de revascularização miocárdica na doença coronária aguda [parte 2]

A American Heart Association (AHA) e o American College of Cardiology (ACC) publicaram uma nova diretriz de Revascularização Coronária.

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No último mês, a American Heart Association (AHA) e o American College of Cardiology (ACC) publicaram uma nova diretriz de Revascularização Coronária, com o objetivo de atualizar as recomendações das diretrizes de revascularização cirúrgica, intervenção coronária percutânea e de tratamento de doença coronária estável e infarto agudo (IAM) do miocárdio com e sem supradesnivelamento do segmento ST.

Abaixo seguem as principais recomendações em relação ao tratamento da coronária no contexto de doença isquêmica estável.

Diversos estudos mostraram benefício em mortalidade quando compararam revascularização cirúrgica e tratamento clínico em pacientes com doença coronária estável e acometimento de tronco da coronária esquerda, doença triarterial ou cardiomiopatia isquêmica. Porém, muitos desses estudos foram realizados antes do uso mais difundido de antiplaquetários, estatinas, betabloqueadores e inibidores da ECA e BRA.

Leia também: Diretriz AHA/ACC de revascularização miocárdica na doença coronária aguda [parte 1]

Não há estudos randomizados que mostraram melhora de sobrevida com a realização de angioplastia comparado ao tratamento clínico otimizado, porém é plausível que este procedimento tenha benefício em pacientes com indicação cirúrgica e risco proibitivo para cirurgia.

Diretriz AHA / ACC de revascularização miocárdica na doença coronária aguda [parte 2]

As recomendações de tratamento com objetivo de melhora de sobrevida são as seguintes:

  • Pacientes com doença coronária multiarterial e fração de ejeção (FE) menor que 35% têm benefício de revascularização cirúrgica (recomendação I, nível de evidência B). Essa recomendação vem do estudo STICH, que randomizou pacientes para cirurgia ou tratamento clínico e mostrou benefício em redução de mortalidade após 10 anos de seguimento. Análises de subgrupos de alguns estudos mostraram que pacientes com disfunção leve a moderada também tem benefício, sendo recomendado que pacientes com doença multiarterial e FE entre 35 e 50% também devem ser considerados para revascularização cirúrgica (2a, B).
  • Já, quando a FE é preservada (> 50%) e o paciente apresenta doença multiarterial com ou sem acometimento de artéria descendente anterior (ADA), a revascularização cirúrgica também pode ser considerada (2b, B). Na diretriz anterior essa recomendação era classe I e foi modificada a partir de novos estudos que mostraram que não há benefício do tratamento cirúrgico comparado ao tratamento clínico otimizado nesse grupo de pacientes. Caso haja possibilidade de tratamento percutâneo, ainda é incerto se há benefício em mortalidade (2b, B). Também é incerto se há benefício da revascularização cirúrgica em pacientes com FE preservada e acometimento apenas de ADA proximal.
  • Quando ocorre estenose de tronco de coronária esquerda (TCE), há benefício da realização de cirurgia de revascularização miocárdica (1, B) e desde que isso foi evidenciado, os pacientes com lesão de TCE passaram a ser excluídos de novos estudos randomizados. Em pacientes selecionados, nos quais é possível a revascularização percutânea do TCE, esta pode ser considerada (2a, B).
  • Pacientes com doença uni ou biarterial sem acometimento de ADA proximal, ou seja, com pequena área de miocárdio sob risco, não tem benefício de revascularização (3, B), assim como pacientes com estenose menor que 70% ou FFR maior que 0,80 (3, B), já que o tratamento cirúrgico pode acelerar a progressão de doença coronária e angioplastia está relacionada a ocorrência de eventos periprocedimento, sem melhora nos desfechos.

Em relação ao tratamento com objetivo de melhora de sintomas, a revascularização cirúrgica ou percutânea é indicada quando o paciente mantem angina refratária apesar de tratamento clínico otimizado (1, A).

Existem alguns subgrupos de pacientes que têm benefício do tratamento cirúrgico comparado a angioplastia:

  • Pacientes com doença complexa acometendo o TCE têm benefício do tratamento cirúrgico, com melhora de sobrevida comparado a angioplastia (1, B), assim como os pacientes com doença multiarterial difusa ou complexa, com SYNTAX score maior que 33 (2a, B). Quando o SYNTAX score é 33 ou menos, não há diferença na mortalidade.
  • Pacientes diabéticos com doença multiarterial e envolvimento da ADA proximal têm benefício de tratamento cirúrgico com ponte arterial para ADA comparado a angioplastia, com redução de mortalidade e nova revascularização (I,A). A angioplastia pode ser uma opção quando o paciente é um candidato ruim para revascularização cirúrgica (2a, B) e também pode ser alternativa quando o paciente diabético tem lesão de tronco e as demais coronárias têm complexidade baixa ou intermediária (2b,B).

Saiba mais: Devemos indicar coronariografia precoce em pacientes com insuficiência cardíaca aguda?

Comentários

Pacientes com doença estável devem sempre receber tratamento clínico otimizado. A intervenção com objetivo de melhora de sobrevida tem indicações claras pelas diretrizes. É importante conhecermos essas indicações para evitarmos intervenções que podem trazer eventos adversos graves e pouco benefício para nossos pacientes.

Referências bibliográficas:

  • Lawton JS, et al. 2021 ACC/AHA/SCAI Guideline for Coronary Artery Revascularization: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2021;0:CIR.0000000000001038. doi: 10.1161/CIR.0000000000001038.
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