Apesar de ser mais frequente em pacientes obesos e/ou portadores de síndrome metabólica/diabetes mellitus, estima-se que 7-20% dos indivíduos sejam magros. O registro global de doença hepática gordurosa não alcoólica (DHGNA) demonstrou que os pacientes com DHGNA magros são mais velhos, mais frequentemente de origem asiática e com menos componentes de síndrome metabólica, em relação àqueles com sobrepeso e obesidade. No entanto, mantém um risco semelhante de progressão para fibrose hepática avançada.

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Recentemente, a Associação Americana de Gastroenterologia publicou uma diretriz de atualização que fornece 15 conselhos para melhores práticas na abordagem do paciente magro com DHGNA:

1. A DHGNA no paciente magro deve ser diagnosticada em indivíduos com DHGNA e índice de massa corporal < 25 kg/m² (raça não asiática) ou índice de massa corporal < 23 kg/m² (raça asiática).
2. Indivíduos magros com DHGNA devem ser avaliados rotineiramente para comorbidades como diabetes mellitus tipo 2, dislipidemia e hipertensão. Observou-se que pacientes magros com DHGNA têm alterações no metabolismo dos sais biliares, que podem contribuir para alterações patológicas no metabolismo do colesterol e da gordura do fígado.
3. Indivíduos magros com DHGNA devem ser estratificados quanto ao risco de fibrose hepática, visando a identificar aqueles com fibrose avançada ou cirrose. Há risco de progressão da doença hepática, independente do ganho de peso, não devendo se classificar esses pacientes como um fenótipo benigno da DHGNA.
4. Indivíduos magros na população geral não devem ser submetidos a triagem de rotina para DHGNA; no entanto, a triagem deve ser considerada para indivíduos com mais de 40 anos portadores de diabetes mellitus tipo 2.
5. DHGNA deve ser considerada em indivíduos magros com doenças metabólicas (como diabetes mellitus tipo 2, dislipidemia e hipertensão), testes bioquímicos hepáticos alterados ou esteatose hepática observada incidentalmente em exame de imagem.
6. Os médicos devem indagar, rotineiramente, os pacientes com DHGNA magros quanto aos padrões de consumo de álcool. Pacientes com ingestão de mais de 14 drinks por semana para mulheres ou 21 drinks por semana para os homens devem ser avaliados para doença hepática relacionada ao álcool.
7. Outras causas de doença hepática devem ser descartadas em pacientes magros com DHGNA, incluindo outras causas secundárias de fígado gorduroso, como HIV, lipodistrofia, deficiência de lipase ácida lisossomal, hipobetalipoproteinemia familiar e esteatose hepática induzida por medicamentos (metotrexato, amiodarona, tamoxifeno e esteroides). Outras condições que devem ser consideradas são vírus (por exemplo, hepatite C genótipo 3), deficiência de alfa-1-antitripsina, doença de Wilson, hemocromatose, fatores relacionados ao trato gastrointestinal (por exemplo, nutrição parenteral total e doença celíaca), distúrbios endócrinos (por exemplo, hipotireoidismo) e exposições a toxinas (por exemplo, cloreto de vinila).
8. As evidências atuais ainda não suportam a realização de testes de rotina para variantes genéticas em pacientes magros com DHGNA. Variantes genéticas nos genes PNPLA3 I148M, TM6SF2 E167K, MBOAT7, GCKR e HSD17B13 são as mais comumente relacionadas a DHGNA e sua gravidade.
9. A biópsia de fígado deve ser considerada se há incerteza sobre as causas contribuintes para lesão hepática e/ou estádio da fibrose hepática.
10. Índices séricos (escore NAFLD – NFS e FIB-4) e técnicas de imagem (elastografia transitória e elastografia por ressonância magnética) podem ser usadas como alternativas à biópsia hepática para estadiamento da fibrose e acompanhamento. Esses exames podem ser realizados no momento do diagnóstico e repetidos em intervalos de 6 meses a 2 anos, dependendo do estádio da fibrose e da resposta do paciente a intervenção. Sugere-se realizar avaliação não invasiva da fibrose a cada 6 meses a 1 ano em pacientes com fibrose F2 ou maior e a cada 1-2 anos naqueles que têm fibrose F0 ou F1.
11. Se teste não invasivo (escore NAFLD ou FIB-4) indeterminado, um segundo teste não invasivo (por exemplo, elastografia transitória ou elastografia por ressonância magnética) deve ser realizado para confirmar o estágio e o prognóstico da DHGNA.
12. Deve-se sugerir mudança no estilo de vida de pacientes magros com DHGNA, incluindo exercícios, modificação da dieta e evitar bebidas adoçadas com frutose e açúcar, para atingir uma perda de peso modesta de 3% a 5% (diferentemente de pacientes com sobrepeso e obesos, cujo alvo é 7-10%). Em um grande estudo longitudinal que incluiu mais de 2.000 adultos magros com DHGNA, a redução do peso ao longo de um seguimento médio de 3 anos foi associada com resolução da DHGNA de forma dose-dependente.
13. A administração de vitamina E 800UI/dia pode ser considerada em pessoas com esteatohepatite não alcoólica confirmada por biópsia, mas sem diabetes mellitus tipo 2 ou cirrose. A pioglitazona oral 30 mg/dia pode ser considerada em pessoas magras com esteatohepatite não alcoólica confirmada por biópsia sem cirrose, diabéticos e não diabéticos.
14. O papel terapêutico de agonistas de GLP-1 e inibidores de SGLT2 no manejo da DHGNA em pacientes magros não está totalmente definido e requer investigação adicional.
15. A vigilância do carcinoma hepatocelular com ultrassonografia abdominal com ou sem alfa-fetoproteína sérica duas vezes por ano é recomendada para pacientes magros com DHGNA e marcadores clínicos compatíveis com cirrose hepática.

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