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mão de médico mexendo em botões com paciente com parada atrás, esperando RCP na covid-19

Diretrizes de RCP pediátrica e adulta no paciente com suspeita ou confirmação de Covid-19?

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As diretrizes de reanimação cardiopulmonar (RCP) pediátrica e para adultos para pacientes com suspeita ou confirmação de Covid-19 ganharam recomendações específicas pela possibilidade de contaminação dos profissionais de saúde durante esse procedimento pelo SARS-CoV-2.

Consolidamos neste artigo as recomendações mais importantes das associações e sociedades brasileiras e americanas de Medicina Intensiva, Emergência, Cardiologia e Pediatria.

RCP na Covid-19

Diante de um paciente com suspeita ou confirmação de Covid-19, deve-se garantir a segurança dos profissionais de saúde para evitar que sejam infectados pelo SARS-CoV-2 com equipamentos de proteção individual (EPI). Ao mesmo tempo, é necessário oferecer RCP de alta qualidade para aumentar a chance de sobrevivência dessas vítimas de parada cardiorrespiratória.

Portanto, antes de iniciar a RCP, os profissionais devem colocar todos os seus EPIs, deve-se limitar o número de socorristas durante a reanimação e idealmente ser usado espaço isolado e reservado para fazer a RCP. Todos os profissionais que chegarem para ajudar, devem ser avisados que o paciente tem suspeita ou confirmação de COVID-19.

Devemos lembrar que, na reanimação cardiopulmonar, dividimos as pessoas em quatro categorias:

  • Neonatos: até 28 dias de vida;
  • Bebês: de 29 dias de vida a menores de 1 ano de idade;
  • Crianças: ≥ 1 ano de idade até antes da puberdade;
  • Adultos: a partir da puberdade (definida para fins de RCP como presença de mamas desenvolvidas nas meninas e pelos no tórax ou na axila nos meninos).

Equipamentos de proteção individual (EPIs)

Os profissionais de saúde devem estar paramentados com os seguintes EPIs durante a RCP:

  • Gorro;
  • Óculos de proteção ou máscara de proteção facial tipo face shield;
  • Máscara N95 ou PFF2;
  • Avental ou capote de manga longa impermeável;
  • Luvas de procedimento.

Reanimação cardiopulmonar

Diferenças do algoritmo de RCP habitual em todas as situações com suspeita ou confirmação de Covid-19:

  • Só iniciar RCP, após estar com todo o EPI;
  • Limitar socorristas na cena;
  • Não realizar ventilação boca-nariz-boca ou boca-boca mesmo se estiver usando “pocket mask”. As diretrizes da American Heart Association e colaboradores americanos sugere que, no suporte básico de vida, os socorristas leigos devem avaliar fazer a ventilação boca-nariz-boca ou boca-boca pelo aumento da chance da PCR ser por hipóxia em bebês e crianças colocando uma máscara facial ou uma roupa interposta entre o socorrista e a vítima na ventilação;
  • Instalar filtro HEPA entre a máscara facial e a bolsa autoinsuflável (ambu), avaliar fazer ventilações com a bolsa-valva-filtro HME-máscara se a intubação demorar;
  • Caso a intubação falhe, avaliar colocação de máscara laríngea acoplada a filtro HEPA para fazer a ventilação por meio do ventilador mecânico ou por ambu;
  • Para adultos, antes da intubação, avalie a colocação de máscara com reservatório não reinalante com pelo menos 15 L de O2/min coberta por máscara cirúrgica para fazer oxigenação passiva;
  • Lembrar de deixar as máscaras bem acopladas à face do paciente;
  • Evitar aspiração de vias aéreas superiores.

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Suporte básico de vida de bebês e crianças

Diferenças do algoritmo de RCP habitual, fazer:

  • Ciclos de 30 compressões torácicas com duas ventilações com máscara e ambu interpostos por filtro HME se com único socorrista e de 15 compressões com duas ventilações a partir de sois socorristas;
  • Cobrir o nariz e a boca da vítima com máscara cirúrgica ou roupa.

Leia também: Sepse em pediatria: veja o que recomenda a nova diretriz

Suporte básico de vida em adultos

Diferenças do algoritmo de RCP habitual, fazer:

  • Somente compressões torácicas e deixar o paciente com máscara facial com reservatório não reinalante de oxigênio OU fazer ciclos de 30 compressões torácicas com duas ventilações com máscara e ambu interpostos por filtro HME;
  • Cobrir o nariz e a boca da vítima com máscara cirúrgica ou roupa.

Assistência ao neonato na sala de parto habitual em todas as situações com suspeita de Covid-19

Diferenças do algoritmo de assistência ao neonato na sala de parto habitual em todas as situações com suspeita de Covid-19:

  • Não apoiar o paciente em contato com a pele do abdome da mãe com suspeita ou confirmação de Covid-19 logo depois do parto;
  • Evitar aspiração de vias aéreas superiores;
  • Não fazer instilação de medicações por via endotraqueal;
  • Transferir o paciente em incubadora fechada e mantê-lo em distância adequada dos demais neonatos na UTI.

Suporte avançado de vida

  • Usar sempre filtro HEPA entre máscara facial e ambu OU tubo orotraqueal e o ventilador mecânico;
  • Intubar o paciente com tubo orotraqueal com cuff (balonete) apropriado para a idade assim que possível preferencialmente com videolaringoscópio. O médico com maior experiência de intubação deve executar o procedimento. Interromper as compressões para intubar. Idealmente, acople circuito de aspiração fechado, filtro HME e capnógrafo ao circuito de ventilação mecânica para evitar geração de aerossol e melhor monitoração;
  • Se não conseguir intubar, avalie a passagem de máscara laríngea apropriada para o peso;
  • Idealmente, o paciente deve ser acoplado ao ventilador mecânico logo após a intubação endotraqueal com os parâmetros orientados abaixo. Se não for possível, ventile o paciente com filtro HME interposto entre o ambu e tubo endotraqueal com 1 ventilação a cada 5 a 6 segundos (10 a 12 ventilações por minuto);
  • Avalie manter o paciente acoplado ao ventilador mecânico com filtro HEPA para evitar aerossolização da Covid-19, coloque o ventilador em modo controlado a pressão (PCV) assistido/controlado com o objetivo de gerar volume corrente (VC) de 6 mL/kg do peso ideal e VC de 4 a 6 mL/kg para neonatos, FiO2 100%, PEEP 5 cmH2O se o paciente não estiver intubado antes ou PEEP previamente ajustada, deixe o disparo (“trigger”) desligado, ajuste a frequência respiratória para 10 /min em crianças e adultos, e 30/min para neonatos;
  • Existem ventiladores mecânicos com a função “RCP/PCR” e podemos acionar essa opção que já ajusta esses parâmetros citados;
  • Se o paciente estiver em prona no momento da PCR, idealmente retorne-o para posição de decúbito dorsal;
  • Enquanto não for possível desproná-lo, avalie colocar as pás do desfibrilador nas posições anterior e posterior, e faça compressões na região interescapular na altura T7 a T10.

Obs.: a AMIB recomenda que durante a intubação o tubo orotraqueal seja clampeado com pinça tipo Kelly e a extremidade distal seja tampada com êmbolo de seringa.

Identificar e tratar causas reversíveis

Lembrar de identificar e tratar respectivamente as causas reversíveis de PCR (6Hs e 6Ts) na Covid-19:

6Hs:

  • Hipóxia (é a principal causa de PCR na Covid-19)🡪 na Covid-19, idealmente fornecer oxigênio por ventilação mecânica por meio de tubo orotraqueal com FiO2 a 100%;
  • Hipotermia 🡪 aquecimento gradual;
  • Hipoglicemia 🡪 1 g/kg de glicose correspondente a 10 mL/kg de soro glicosado a 10% no acesso venoso periférico ou 2 mL/kg de glicose a 50% no acesso venoso profundo (máximo: dose de adulto: 40 mL de glicose a 50%) via EV;
  • Hipovolemia 🡪 20 mL/kg de soro fisiológico a 0,9% em bolus via EV;
  • H+ (acidose) 🡪 tratar causa da acidose e, só em casos de Bicarbonato <15 mEq/L, avaliar fazer bicarbonato de sódio 1 mEq/mL na dose de 1 mL/kg diluído com a mesma quantidade de água destilada em bolus via EV;
  • Hipo ou Hipercalemia:
  1. No caso da hipocalemia, fazer reposição de potássio para pediatria na dose 0,4 mEq/kg/h em 4h com dose máxima de 10 mEq/h no acesso venoso periférico e 40 mEq/h no acesso venoso profundo via EV (atentando para diluição para concentração máxima de 1 0mEq/100 mL em acesso venoso periférico e de 20 mEq/100 mL em acesso venoso profundo). Atentar para controle de nível sérico de potássio e monitorização cardíaca.
  2. No caso de hipercalemia, fazer, primeiro para estabilizar a membrana cardíaca, para pediatria, fazer gluconato de cálcio a 10% na dose de 100 mg/kg equivalente a 1 mL/kg em bolus via EV ou, para adultos, fazer de 10 mL de gluconato de cálcio a 10% em 2 a 3 min via EV (sempre diluir com soro fisiológico para concentração máxima de 40 mg/mL). A dose de gluconato de cálcio pode ser repetida. Depois fazer glicoinsulinoterapia* e bicarbonato de sódio 1 mEq/mL na dose de 1 mL/kg via EV diluído com a mesma quantidade de água destilada em bolus. Atentar para controle de nível sérico de potássio e monitorização cardíaca.

Glicoinsulinoterapia:

  • Para crianças, fazer solução com 0,1 UI/kg de insulina regular (dose máxima de 10UI) mais 0,5g/kg de glicose ao longo de 30 min via EV (se for <5 anos, usar soro glicosado a 10% na dose de 5 mL/kg e , se for ≥5 anos e tiver acesso venoso profundo, usar glicose a 25% na dose 2 mL/kg com dose máxima de 25 g) via EV;
  • Para adultos, fazer solução de 10 a 20 unidades de insulina regular em 500 mL de soro glicosado a 10% para correr em 1h via EV;
  • Atentar para controle rigoroso da glicemia a cada 15 min;
  • Seu efeito inicia com 10 min e tem pico de ação entre 30 a 60 min.

Veja mais: Coronavírus: veja as principais orientações da American Thoracic Society para manejo

5Ts

  • Tóxicos 🡪 tratar conforme a intoxicação;
  • Trombose de coronária 🡪 se tiver supra de ST, avaliar trombolítico;
  • Tamponamento cardíaco 🡪 pericardiocentese de alívio;
  • pneumoTórax hipertensivo 🡪 toracocentese de alívio;
  • Tromboembolismo pulmonar 🡪 avaliar necessidade de trombolítico.

Retorno de circulação espontânea e transporte seguro do paciente

Se o paciente tiver retorno da circulação espontânea, pedir vaga em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) caso ainda não esteja internado lá, isolar esse paciente dos demais, avisar adequadamente a equipe sobre a suspeita de ou confirmação da Covid-19 e fazer o transporte de forma segura. Lembrar de remover de forma segura os EPIs e higienizar as mãos após sair do ambiente contaminado.

Conclusão

É primordial, durante a RCP de paciente com suspeita ou confirmação de Covid-19, garantir a segurança dos socorristas e profissionais de saúde com o uso de EPIs ao mesmo tempo devemos oferecer RCP de alta qualidade para aumentar a chance de sobrevivência dessas vítimas de parada cardiorrespiratória.

Você também encontra todos os detalhes da conduta de RCP na Covid-19 no app Whitebook! Os conteúdos relacionados à doença estão liberados durante a pandemia.

Autora:

Referências bibliográficas:

  • Edelson DP, et al. Interim Guidance for Basic and Advanced Life Support in Adults, Children, and Neonates With Suspected or Confirmed COVID-19: From the Emergency Cardiovascular Care Committee and Get With the Guidelines®-Resuscitation Adult and Pediatric Task Forces of the American Heart Association in Collaboration with the American Academy of Pediatrics, American Association for Respiratory Care, American College of Emergency Physicians, The Society of Critical Care Anesthesiologists, and American Society of Anesthesiologists: Supporting Organizations: American Association of Critical Care Nurses and National EMS Physicians. Abril de 2020: Circulation. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.120.047463
  • Guimarães HP , et al. Recomendações para Ressuscitação Cardiopulmonar (RCP) de pacientes com diagnóstico ou suspeita de COVID-19 Associação Brasileira de Medicina de Emergência (ABRAMEDE), Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB), Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC). Disponível em https://www.amib.org.br/fileadmin/user_upload/amib/2020/marco/22/RCP_ABRAMEDE_SBC_AMIB-4__210320_21h.pdf acessado em 11/05/2020 às 12h38min.
  • Ferreira AR, et al. Recomendações para Ressuscitação Cardiopulmonar Pediátrica em Pacientes com Suspeita ou Confirmação de COVID-19. 27 de abril de 2020: Sociedade Brasileira de Pediatria – Grupo de Reanimação Pediátrica – PALS. https://www.sbp.com.br/fileadmin/user_upload/22465c-NA_-_Recom_Ressusc_Cardpul_Pediatrica_Pac_COVID-19.pdf
    acessado em 11/05/2020 às 12h40min.
  • Morakami FK, Andrade FMD, Karsten M. RECOMENDAÇÕES PARA A ATUAÇÃO DOS FISIOTERAPEUTAS NA REANIMAÇÃO CARDIOPULMONAR. COMUNICAÇÃO OFICIAL – ASSOBRAFIR COVID-19 REANIMAÇÃO CARDIOPULMONAR. 27/03/2020. Disponível em https://assobrafir.com.br/wp-content/uploads/2020/03/ASSOBRAFIR_COVID-19_RCP_V2-1.pdf acessado em 11/05/2020 às 15h45min.
  • UpToDate. Potassium cloride: Drug Information. 2020: UpToDate.
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  • Somers MJ. Management of hyperkalemia in children. 2020: UpToDate.
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