Elevação do segmento ST na Covid-19: nem sempre é o que você está pensando

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Há um interesse crescente no estudo das possíveis correlações entre a infecção pelo novo coronavírus (SARS-CoV-2) e doenças cardiovasculares, sobretudo após uma séries de dados epidemiológicos mostrarem que até 40% dos pacientes infectados apresentam doença cardiovascular subjacente e também que manifestações cardiovasculares durante a infecção, como lesão miocárdica, podem ocorrer em até 10% dos pacientes.

eletrocardiograma com elevação do segmento ST na Covid-19

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Elevação de ST na Covid-19

Recentemente, foi publicada no New England Journal of Medicine (NEJM) uma série de casos de pacientes com diagnóstico de Covid-19 que se apresentaram, em algum momento da infecção, com elevação do segmento ST no eletrocardiograma (ECG).

Ao total, foram descritos 18 pacientes, atendidos em seis centros da cidade de Nova York, nos Estados Unidos. Os pacientes tinham uma idade média de 63 anos (variando de 54 à 73) e 83% deles eram homens. A grande maioria apresentavam sintomas respiratórios (83%) e febre (72%). Dor torácica esteve associada em apenas um terço dos pacientes. Aproximadamente metade dos pacientes apresentaram elevação do segmento ST ao ECG já na admissão, enquanto os demais apresentaram esta alteração durante o internamento.

Veja também: Coronavírus: Troponina I em pacientes com Covid-19

Ao analisar retrospectivamente estes casos, com Covid-19 já confirmada, os pacientes foram divididos em dois grupos, conforme a presença ou probabilidade de doença coronária obstrutiva. Indivíduos submetidos ao cateterismo cardíaco (CAT) com confirmação de doença obstrutiva (DAC) ou pacientes com alterações segmentares ao ecocardiograma (ECO) foram considerados como portadores de infarto do miocárdio (IAM) (8 pacientes – 44%), enquanto àqueles sem doença obstrutiva documentada ao CAT ou ECO normal ou com disfunção difusa, foram categorizados como lesão miocárdica “não coronariana” (não IAM) (10 indivíduos – 56%).

Dos pacientes submetidos ao CAT (9 pacientes – 50%), a presença de doença coronária que justificava as alterações do ECG foi identificada em 67% e 5 pacientes (56%) receberam intervenção coronária percutânea (ICP). Apenas um paciente recebeu terapia fibrinolítica. Os níveis de troponina estiveram mais elevados no grupo IAM que no grupo não-IAM. Outro achado muito interessante foi a elevação do dímero-D, presente em todos os pacientes da série, embora os níveis fossem maiores no grupo IAM.

A evolução clínica destes pacientes foi, de modo geral, muito ruim. Ao total, 13 pacientes (72%) morreram. A mortalidade no grupo IAM foi de 50%, enquanto a mortalidade no grupo não IAM foi de 90%, o que sugere um prognóstico ainda pior nos pacientes com elevação do segmento ST não secundária à DAC obstrutiva, embora o estudo não tenha poder para demonstrar esta diferença. O tratamento recebido foi bastante amplo: corticoides em 28%, hidroxicloroquina em 78% e azitromicina em 60%.

Conclusões

Esta análise de pacientes com Covid-19 e elevação do segmento ST ao ECG mostra uma alta prevalência de lesão miocárdica não relacionada à DAC e com prognóstico bastante reservado. Mecanismos envolvidos na fisiopatologia desta apresentação clínica, além da instabilização de placas de ateroma, podem envolver espasmo coronário, microtrombos (o que poderia justificar a elevação do dímero-D), hipóxia, inflamação por tempestade citotóxica e lesão endotelial direta.

Finalmente, possíveis inferências práticas podem ser realizadas a partir desta série de casos. A principal delas talvez seja a necessidade de abordagem multidisciplinar destes pacientes. Durante o atendimento de pacientes com síndrome respiratória aguda grave e elevação do segmento ST ao ECG, é fundamental a avaliação criteriosa de quais pacientes provavelmente serão beneficiados por uma estratégias invasiva ou pela realização da trombólise imediata, sobretudo considerando que há uma grande proporção deles sem DAC e que se beneficiarão apenas de medidas de suporte, otimizando recursos e reduzindo riscos de contaminação intra-hospitalar.

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Autor:

Referências bibliográficas:

  • Lippi, G., Lavie, C. J. & Sanchis-Gomar, F. Cardiac troponin I in patients with coronavirus disease 2019 (COVID-19): Evidence from a meta-analysis. Prog. Cardiovasc. Dis. 2019, 2019–2020 (2020).
  • ACC Guidance on Cardiac Implications of Coronavirus. 19, 19–21 (2020).
  • Molinaro, G. A., Lee, P. & Lee, D. A. ST-Segment Elevation in Patients with Covid-19 — A Case Series. J. Infect. Dis. 5, 1747–1751 (2020).
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