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ENDO 2022: hiperaldosteronismo primário – subdiagnóstico e seu impacto cardiovascular
Renina e o diagnóstico de hiperaldosteronismo primário

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O ENDO 2022, congresso anual da Endocrine Society, começou hoje, 11/06, abordando diversos temas em áreas como metabolismo e saúde óssea, doenças tireoidianas e da hipófise, diabetes, obesidade, dislipidemia e adrenal, com ênfase em hipertensão endócrina.

Nesta última subespecialidade, trazemos destaque para a palestra da dra. Jun Yang sobre o hiperaldosteronismo primário (HAP). O tema da apresentação foi “silent killers – adrenal”, em alusão a esta doença que é extremamente subdiagnosticada e pode ter um grande impacto em saúde pública pelo aumento do risco de doenças cardiovasculares.

médico conversando com paciente sobre hiperaldosteronismo primário

Hiperaldosteronismo primário

Para contextualizar, a dra. Yang relembra que hipertensão (HAS) é o fator de risco que mais contribui de forma isolada para mortalidade em todo o mundo, sendo diretamente responsável por cerca de 10,9 milhões de óbitos em todo o mundo, em levantamento realizado em 2019. Um em cada três adultos é hipertenso e, destes, estima-se que a prevalência de hiperaldosteronismo primário gire em torno de 10%, apesar do subdiagnóstico.

Leia também: Renina e o diagnóstico de hiperaldosteronismo primário

O hiperaldosteronismo primário é uma condição onde há produção autônoma de aldosterona, sem estímulo da renina, pelas adrenais. Essa situação pode acontecer por hiperplasia adrenal unilateral, bilateral ou por adenomas produtores. O grande problema é que existem receptores de mineralocorticoides não apenas nos rins, onde promovem a retenção de sódio e eliminação de potássio, mas também extrarrenais, promovendo fibrose e inflamação em vasos e no coração, levando a aumento do risco cardiovascular de forma independente da hipertensão.

Maior risco de doenças cardiovasculares independentemente dos níveis pressóricos

A grande questão destacada pela dra. Yang na importância do hiperaldosteronismo primário é que quando comparamos indivíduos com mesmo nível pressórico, porém um com hipertensão essencial e outro com HAP, o risco cardiovascular é diferente, com aumento considerável de eventos no grupo HAP (dados advindos de estudo publicado no Lancet em 2018):

  • Maior risco de síndrome metabólica – OR 1,53;
  • Maior risco de doença arterial coronariana (DAC) – OR 1,77;
  • Maior risco de insuficiência cardíaca (IC) – OR 2,05;
  • Maior risco de AVC – OR 2,58;
  • Maior risco de fibrilação atrial – OR 3,52.

A aldosterona é um hormônio “do mal” quando em excesso, já que mesmo em pacientes com hipertensão essencial, quando a renina está em níveis menores que 15 uUI/mL, associada a aldosterona > 10 ng/dL, o risco cardiovascular parece aumentar.

O fato de que existem tratamentos que comprovadamente reduzem o risco atrelado à doença aumenta ainda mais a necessidade de se atentar a essa condição. Em pacientes com adenomas, existe uma alta chance de cura, sobretudo quando o diagnóstico é feito de forma precoce, e também há chance de redução do risco cardiovascular em pacientes com hiperplasia que são tratados com antagonistas de mineralocorticoides de forma adequada.

Subdiagnóstico “torna” a condição em doença rara

Um paradigma a ser quebrado é o de que o HAP é uma condição rara. Um estudo recente na Itália que rastreou HAP em hipertensos na atenção primária mostrou prevalência de 5,9%, enquanto na China, 4 a 7%. Nos EUA, um estudo que avaliou pacientes com HAS em estágio 1 mostrou prevalência de HAP de 15,7%, enquanto na Austrália, 14%, o que significa que o hiperaldosteronismo pode ser ainda mais comum do que imaginamos.

Em um exercício simples, a dra. Yang considera que na população mundial há cerca de 1,8 bi de hipertensos. Estimando (com base em média de dados de estudos) que cerca de 20% apresentaria rastreio positivo para HAP (256 milhões) e 5% um teste confirmatório positivo, chegaríamos ao diagnóstico de aproximadamente 64 milhões de pacientes que podem ter impacto direto na redução de risco cardiovascular.

Problemas

A doença parece ser subdiagnosticada por uma série de fatores. Um deles é o complexo algoritmo diagnóstico sobretudo para o cenário da atenção primária, onde existe uma série de indicações específicas* para o rastreio. Além disso, a interferência dos anti-hipertensivos em uso e a necessidade de troca ou suspensão de alguns pode dificultar ainda mais a interpretação dos resultados.

Outro fator limitante é a chance de resultados falso negativos do rastreio e também dos testes confirmatórios, além da disponibilidade de cateterismo de veias adrenais para o diagnóstico adequado da causa do HAP (diferenciando adenomas, potencialmente curáveis cirurgicamente, de hiperplasias bilaterais).

*O rastreio de HAP, de acordo com os guidelines atuais da Endocrine Society, deve ser realizado quando paciente for hipertenso e apresentar mais uma condição:

  • HAS resistente ou controlada com quatro anti-hipertensivos;
  • HAS + hipocalemia;
  • HAS + incidentaloma adrenal;
  • HAS + SAHOS;
  • HAS em < 20 anos;
  • HAS + AF de HAP;
  • HAS + AF de HAS ou doença cardiovascular < 40 anos.

Os passos no diagnóstico do HAP devem seguir:

  1. Rastreio: dosagem de aldosterona e renina. Relação aldo/renina ≥ 2 com aldosterona ≥ 10-15 ng/dL é um rastreio positivo.
  2. Teste confirmatório: busca testar a autonomia na secreção de aldosterona. Os mais comuns são a sobrecarga salina, teste da furosemida, captopril e fludrocortisona.
  3. Após confirmação bioquímica, TC adrenais e na maioria dos casos, cateterismo de veias adrenais para avaliar gradiente de secreção de aldosterona.

Estratégias para diagnóstico e tratamento

Dada a importância do tema, é necessário que todos os médicos que atuem na atenção primária estejam atentos para o risco de que os pacientes hipertensos tenham essa condição de base. Dentre as propostas sugeridas pela dra. Yang estão a própria educação da população hipertensa da possibilidade desse diagnóstico, mas sobretudo suporte à atenção primária e a possibilidade de simplificação de guidelines, executando por exemplo, um rastreio universal antes do início do tratamento de qualquer paciente hipertenso. Tal medida aumentaria significativamente os diagnósticos, porém não temos estudos a médio e longo prazo sobre impacto de uma prática de saúde pública como essa em termos de redução de eventos e custos atrelados.

Portanto, no momento, é fundamental entender que diversos pacientes hipertensos que vemos diariamente podem ter hiperaldosteronismo primário e não esperar apenas aqueles com uma crise de hipocalemia para lembrar desse diagnóstico não tão raro assim e rastrear quando houver indicação, referenciando para um seguimento especializado e tratamento adequado após, seja cirúrgico ou com antagonistas de mineralocorticoides.

Estamos acompanhando o ENDO 2022. Fique ligado no Portal PEBMED e no Twitter para mais destaques do evento. 

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