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Erros de medicação em anestesia. Inevitável?

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Na prática clínica anestésica, muitas vezes o profissional se encontra diante de situações de emergência onde há a necessidade de agir rápido, situações de emergência que podem surgir durante um procedimento simples e que estava indo tudo bem. Nesse cenário e em alguns outros, onde o profissional precisa separar, aspirar e administrar diferentes medicações pode ocorrer uma injeção inadvertida iatrogenicamente. Obviamente que esse ato não é consciente nem voluntário e provém de uma falha humana não premeditada, mas que pode ocasionar complicações graves e até fatais. Qualquer profissional pode estar exposto a administrar uma medicação inadvertidamente, mas para que isso não aconteça ou para que diminua a incidência do ato, é necessário que protocolos de segurança
sejam estabelecidos e criteriosamente seguidos, pois a única forma de minimizar o fato é impedindo que ele aconteça.

As causas mais comuns de erro de administração no período intraoperatório são erros de medicação por troca de seringa, overdose por mal entendido ou mal uso da bomba de infusão ou erro de diluição, via de administração incorreta e subdosagem. E esses erros ocorrem tanto durante a preparação e administração como na manutenção do uso da medicação e a maioria se dá por falha humana. Alguns sistemas de administração de drogas estão sendo desenvolvidos para minimizar esses incidentes, além disso é importante que se tenha médicos vigilantes e um ambiente seguro de trabalho.

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erro de medicação

Incidência

Webster et al em um estudo realizado com 7.794 pacientes de dois hospitais distindos identificou uma frequência de erros anestésicos em torno de 0,75% sendo 20% relacionados a dose incorreta e 20% substituições erradas.

Em outro estudo com 64.285 casos de anestesia no Japão, Sakaguchi et al constatou que houve 50 casos de erros de medicação (0,078%) com a troca de seringas como maior causa, sendo os anestesistas responsáveis, médicos com pouca experiência.

Na África do Sul também foi realizado outro estudo com uma incidência de 0,37% de erro e sem relação com a experiência do profissional, sendo que 40% dos erros foram relacionados a erros de identificação da seringa.

Cooper et al realizou outro estudo com 10.574 casos e concluiu uma taxa de incidência de 0,49% de erros relacionados a dose errada e substituições de medicações, sendo que os profissionais menos experientes e em treinamento eram os maiores responsáveis.

De um modo geral a incidência de erros de medicação no âmbito anestésico varia de 0,33% a 0,73% e essa taxa infelizmente não vem diminuindo com o passar do tempo.

Tipos de erros

Vários erros relacionados a anestesia são relatados e alguns fizeram história como o caso de Woolley e Roe, dois pacientes britânicos no Chesterfield Royal Hospital, que após uma raquianestesia ficaram paraplégicos. As investigações chegaram a conclusão que houve falha humana na esterilização de um lote de agulhas reutilizáveis, pois um membro da equipe não pode comparecer ao hospital e as agulhas foram esterilizadas de maneira incorreta.

Podemos citar as causas mais comuns de erros encontradas como: administração de medicação errada por troca de ampolas ou escolha errada da medicação (48%), superdosagem por mal entendido, uso indevido da bomba ou erro de diluição (38%), via incorreta de administração (8%), subdosagem (4%) e omissão de administração (2%). As drogas mais comumente envolvidas são os opioides, estimulantes cardíacos e vasopressores.

Alguns outros erros comuns que podemos citar são a superdosagem de anticoagulantes levando a hemorragia, o uso de medicações como antibióticos em pacientes com alergia e a falta de prescrição de profilaxia para tromboembolismo no pós operatório.

Alguns erros podem não levar a consequências graves, porém outros podem ser fatais. Independente do desfecho, um erro de medicação sempre acaba onerando de alguma forma o tratamento e aumentando a morbidade devido a necessidade de resolver as complicações geradas.

Consequências

Um erro médico pode levar desde a nenhuma implicância significativa até o óbito do paciente. E muitos deles, a maioria, podem ser evitada. Nos EUA, o erro médico corresponde a causa número 3 de mortalidade (400.000 pessoas/ano) dentro dos hospitais perdendo apenas para doenças cardíacas e câncer.

Foram analisadas 97 ações judiciais contra anestesistas em um estudo britânico e em todas as ações que foi possível categorizar a natureza do erro, o fator humano estava incluído, sendo que em menos da metade das ações houve possibilidade delas serem evitáveis com um simples processo de “dupla checagem” das medicações administradas.

Pelo Conselho Nacional de Coordenação para a Notificação e Prevenção de Erros de Medicação (NCC MERP) um erro de medicação se define como: “Qualquer evento evitável que pode levar ao uso inapropriado de medicação ou causar dano ao paciente enquanto a medicação, o paciente ou cliente está sob o controle do profissional saúde. Tais eventos podem estar relacionados à prática profissional; aos produtos, procedimentos e sistemas de saúde, inclusive a prescrição; a comunicação durante a solicitação; a rotulagem, embalagem e nomenclatura dos produtos; composição; dispensação; administração; conhecimento; monitoramento e uso.” Essa definição normalmente é utilizada como padrão para identificação de erros. Além disso foi estabelecido um índice para classificar os erros de acordo com a sua gravidade e consequências (Índice de Erros de Medicação):

  • Quase erro: Houve erro porém sem nenhum dano.
  • Deslize: Falha na execução de uma ação devido à má orientação de comportamento rotineiro.
  • Lapso: Falha na execução de uma ação devido ao lapso de memória e omissão de um comportamento
    rotineiro.
  • Erro médico: Falha na conclusão conforme previsto de uma ação planejada ou uso de um
    plano errado para atingir um objetivo.
  • Erro de medicação: Qualquer erro no processo de medicação, exista ou não qualquer consequência
    adversa.
  • Reação adversa a medicamento (RAM): Qualquer dano relacionado ao uso de um medicamento. Nem
    todos os eventos adversos associados a medicamentos são causados por erro médico ou vice ‐versa.
  • RAM evitável: Dano que poderia ter sido evitado através de um planejamento razoável ou boa
    execução de uma ação.

Causa de erros

Segundo várias análises, as causas mais comuns de erros de administração estão relacionadas a experiência inadequada do profissional e a falta de familiaridade com o aparelho ou dispositivo. A pressa, desatenção e descuido estão relacionados a menores incidências. Além disso existem fatores presentes na sala de cirurgia que podem levar também a falhas como o trabalho exaustivo com longas jornadas de trabalho, falta de equipe completa, falta de comunicação, descuido, pressa e fadiga.

Recomendações para o controle da administração de medicamentos errados

O melhor tratamento para os erros de administração de drogas durante um ato anestésico é a prevenção. Recomendações e protocolos são lançados periodicamente para que o ato anestésico seja realizado da forma mais segura possível. Algumas recomendações que devem ser seguidas de acordo com as propostas de Jensen et al:

  • O rótulo de qualquer ampola ou seringa de medicamento deve ser lido com atenção antes de
    preparação ou injetação do medicamento.
  • A legibilidade e o conteúdo dos rótulos em ampolas e seringas devem ser aprimorados de acordo com
    as normas acordadas em relação a algumas ou todas as fontes, tamanhos, cores e informações incluídas.
  • As seringas devem ser sempre rotuladas.
  • A organização formal das gavetas de medicamentos e do espaço de trabalho deve ser usada com
    atenção: ordenação; posição das ampolas e seringas; separação de medicamentos similares ou
    perigosos; remoção de medicamentos perigosos de centros cirúrgicos.
  • Os rótulos devem ser verificados por uma segunda pessoa ou um dispositivo antes de um
    medicamento ser preparado ou administrado.
  • Os erros cometidos na administração de medicamentos por via intravenosa durante a anestesia
    devem ser relatados e analisados.
  • O controle de estoques deve concentrar‐se em minimizar o risco de erro de medicação.
  • As embalagens e apresentações semelhantes de medicamentos contribuem para o erro e devem ser
    evitadas sempre que possível.
  • Os medicamentos devem ser apresentados em seringas preenchidas , em vez de ampolas.
  • Os medicamentos devem ser preparados e rotulados pelo anestesiologista que irá administrá‐los.
  • Um código de cores por classe de drogas de acordo com uma norma nacional ou internacional
    acordada deve ser usado.
  • A codificação pela posição ou tamanho da seringa ou pela agulha na seringa deve ser usada.

Atualmente existe um sistema de injeção de medicações chamado Veinrom. Esse sistema padroniza as entradas de seringas específicas para cada tipo de medicação, sendo ao todo sete de medicações principais. Esse sistema difere do sistema atual que é universal e o injetor se acopla a qualquer seringa. O sistema Veinrom ajuda de uma certa forma a diminuir a incidência de injeção inadequada de medicações de classes diferentes.

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Conclusão

Apesar de nem todo erro acarretar consequências graves e os profissionais não os cometerem de forma proposital, é necessário que toda a atenção seja dada durante a administração de uma droga para que erros desse tipo diminuam cada vez mais. Como a maioria tem origem na falha humana, somente o próprio profissional anestesista pode trabalhar para cada vez mais tornar o procedimento seguro em relação a seu ato. Além disso, as instituições também devem estar voltadas para a minimização do acontecimento dos erros, informatizando, regulamentando e organizando equipes e espaços para que tornem o trabalho do profissional o mais confortável possível, com um ambiente seguro e tranquilo, uma vez que a ocorrência de erros de administração oneram grandiosamente o hospital, o paciente e os seguros de saúde. Os erros são de caráter humano, porém na área médica, este deve ser
constantemente evitados.

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#Dhawan I,et all.Medication errors in anesthesia: unacceptable or unavoidable? Brazilian Journal of Anesthesiology. Volume 67, Issue 2, March–April 2017, Pages 184-192.
Referências bibliográficas:

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