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Escores de autorrelato podem ajudar em decisões sobre o manejo da dor em pediatria?

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Um estudo muito interessante publicado no Journal of Pediatrics concluiu que escores de autorrelato de dor em crianças foram ligados a categorias de gravidade da dor que diferiam daquelas comumente utilizadas. O objetivo dos pesquisadores do artigo Clinical Interpretation of Self-Reported Pain Scores in Children with Acute Pain foi identificar os escores de autorrelato de dor que melhor representam as categorias de ausência de dor, dor leve, moderada e intensa em crianças, e um escore que represente, com precisão, a necessidade percebida de medicamento pela criança, isto é, uma pontuação mínima de dor na qual uma criança gostaria de receber um analgésico.

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Escores de autorrelato podem ajudar em decisões sobre o manejo da dor em pediatria

Justificativa

A interpretação clínica dos escores de autorrelato da dor é uma consideração importante para o manejo da dor aguda em crianças. Muitas vezes, as decisões são tomadas com base no fato de o pediatra interpretar um escore de dor endossado para representar dor leve, moderada ou intensa ou se um escore de dor representa um desejo ou necessidade de um analgésico. Algumas diretrizes recomendam paracetamol ou ibuprofeno para dor leve e opioides orais ou parenterais para dor moderada ou intensa. Outras aconselham o uso de analgésicos somente em determinados contextos se um paciente tiver um escore superior a um limiar predeterminado, como, por exemplo, escore de dor superior a 3 em 10.

Essa prática de se utilizar escores de dor para orientar decisões sobre a analgesia tornou-se controversa e, em alguns casos, desencorajada. Existem lacunas consequentes na compreensão atual do significado clínico dos escores de autorrelato de dor crianças com dor aguda. Isso porque não está claro se os escores atualmente empregados para representar categorias de intensidade de dor (leve, moderada e grave) são precisos. Além disso, não se sabe se há um limiar de pontuação de dor consistente e generalizável que representa o desejo de uma criança por um analgésico ou a necessidade autopercebida de medicação para aliviar sua dor. A existência de tal limiar é questionável, dada a variabilidade na percepção da dor entre os indivíduos.

As consequências da má interpretação do significado clínico das escalas de dor em crianças incluem subtratamento da dor, seleção inadequada de analgésicos e introdução de viés de seleção em estudos de tratamento de dor aguda em crianças.

Metodologia

Foi realizado um estudo prospectivo de coorte transversal, incluindo crianças de 6 a 17 anos de idade atendidas em um departamento de Emergência Pediátrica com condições dolorosas e não dolorosas, identificadas por enfermeiro de triagem e confirmada pela equipe do estudo, perguntando às próprias crianças se elas tinham “qualquer dor” ou “qualquer machucado”. Os critérios de exclusão incluíram atraso no desenvolvimento ou comprometimento neurológico, intoxicação, estado mental alterado, uma condição médica clínica preexistente que exigisse vários procedimentos dolorosos (por exemplo, malignidade), doença crônica associada à dor (por exemplo, doença falciforme) e pacientes que não falassem nem inglês e nem espanhol. Os pesquisadores utilizaram uma amostra de conveniência no período entre abril de 2014 e março de 2016.

A dor foi medida usando a Escala de Classificação Numérica Verbal (ECNV) de 10 pontos. A avaliação da dor foi realizada na linguagem primária da criança. A criança foi primeiro solicitada a escolher um descritor qualitativo de sua dor: “sem dor”, “um pouco de dor”, “muita dor” ou “algum no meio”. Os pesquisadores usaram essas frases como proxies para as categorias sem dor, dor leve, dor intensa e dor moderada, respectivamente. A criança foi então solicitada a indicar seu nível de dor usando a ECNV, que foi aplicada da seguinte forma: “Em uma escala de 0 a 10, onde 0 significa nenhuma dor e 10 significa a maior ou pior dor, quanta dor você tem agora?” A interação foi verbal, sem uso de materiais ou equipamentos.

A metodologia baseada em características operacionais do receptor foi usada para determinar os escores de dor que melhor diferenciavam a ausência de dor de dor leve, dor leve de moderada e dor moderada de intensa. A estatística descritiva foi usada para determinar a necessidade percebida de medicação.

Resultados

Os pesquisadores analisaram os dados de 548 crianças. Dessas, 51,3% eram do sexo feminino e 61,9% apresentavam um quadro doloroso. O quadro abaixo representa as condições dolorosas e não dolorosas que os pacientes apresentaram ao dar entrada na emergência.

Condições dolorosas Condições não dolorosas
Lesão de tecidos moles –  90 (26,5%)

Dor abdominal – 80 (23,6%)

Cefaleia – 42 (12,4%)

Otalgia/odinofagia – 41 (12,1%)

Fratura – 20 (6%)

Dor em dorso – 14 (4,1%)

Dor torácica – 12 (3,5%)

Abscesso – 10 (2,9%)

Laceração – 1 (0,3%)

Outras – 29 (8,6%)

Rash – 26 (12,4%)

Tosse – 25 (12%)

Febre – 23 (11%)

Vômitos e/ou diarreia – 20 (9,6%)

Dispneia e sibilância – 20 (9,6)

Lesão de tecidos moles, indolor – 15 (7,1%)

Tonturas e/ou síncope – 6 (2,9%)

Outros – 74 (35,4%)

As pontuações que melhor representaram as categorias de intensidade da dor foram:

  • 0 a 1 para ausência de dor;
  • 2-5 para dor leve;
  • 6-7 para dor moderada;
  • 8-10 para dor intensa.

Os escores medianos de dor associados a ausência de dor, dor leve, dor moderada e dor intensa foram 0, 4, 6 e 9, respectivamente. A necessidade percebida de medicação em crianças mais novas (6 – 7 anos) e mais velhas (8 – 17 anos) foi 5 e 6, respectivamente. A necessidade percebida de medicação foi 6 em crianças do sexo feminino e masculino.

A área sob a curva para os pontos de corte que diferenciam cada categoria variou de 0,76 a 0,88.

Conclusão

Nesse estudo, os cientistas identificaram escores de autorrelato de dor em nível populacional em crianças associados a categorias de intensidade de dor que diferem dos escores usados convencionalmente. A implementação desses achados pode fornecer uma representação mais precisa do significado clínico dos escores de dor e reduzir o viés de seleção em pesquisa. Por fim, os pesquisadores destacam que seus achados não suportam o uso de pontuações de dor isoladamente para tomada de decisão clínica ou o uso de um limiar de pontuação de dor para representar a necessidade percebida de medicação por uma criança.

Comentário

A dor, considerada o quinto sinal vital, é frequentemente subavaliada e subtratada, mesmo na população de pacientes adultos, e influencia enormemente no prognóstico do paciente. Dor não tratada não leva apenas a sofrimento, mas a catabolismo intenso, prejudicando a recuperação do doente, além de ser uma das grandes causas de agitação, em especial em crianças e em Unidades de Terapia Intensiva. Tanto é que a Society of Critical Care Medicine tem adotado a prática do analgesia-first — primeiro é abordada a dor para depois se pensar no uso de um sedativo. E essa abordagem requer o uso de medidas não farmacológicas de humanização /ou no uso de medicamentos analgésicos.

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O uso de escores facilita a prática clínica, mas de fato, há de se considerar que determinadas situações podem ser mais dolorosas que outras. Determinados procedimentos, como inserção e manuseio de dreno de tórax, por exemplo, são extremamente dolorosos, devendo, portanto, ter antecipação da equipe quanto ao uso de uma abordagem para prevenção do processo álgico. Muito temos que aprender ainda com relação a analgesia em pediatria. Mas o estudo de Tsze e colaboradores nos reforça a ideia de que a identificação e manejo precoces da dor em crianças é um dos itens mais relevantes na prática pediátrica.

Referências bibliográficas

  • Tsze DS, Hirschfeld G, Dayan PS. Clinical Interpretation of Self-Reported Pain Scores in Children with Acute Pain. J Pediatr. 2022;240:192-198.e2. doi:10.1016/j.jpeds.2021.08.071
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