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Existe algum grupo de maior risco entre os pacientes com score de cálcio 0 na tomografia de coronárias?

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A estimativa de risco de um primeiro evento cardiovascular aterosclerótico atualmente é feita por meio de scores de risco, sendo um dos mais usados e recomendado pelos guidelines americanos, o score “Pooled Cohort Equations” (PCE). Em alguns pacientes de risco intermediário, persiste a dúvida em relação ao benefício de se iniciar estatina para prevenção primária e, nesses casos, é recomendada a pesquisa da presença de estratificadores de risco. Caso a dúvida persista, a medida do score de cálcio coronário pode ajudar a guiar o tratamento.

score de cálcio

Score de cálcio

O score de cálcio 0 é associado com baixo risco de eventos cardiovasculares e pode ser usado para postergar o início do tratamento com estatina. Porém, uma pequena parte desses pacientes vai ter eventos cardiovasculares no seguimento. Como esse seguimento é bastante longo é interessante conhecer quais fatores de risco estão associados a ocorrência de eventos cardiovasculares, já que esses pacientes m potencial benefício do uso de estatinas. Foi feito um estudo que avaliou os principais fatores de risco nesta população.

Características do estudo e população envolvida  

O estudo MESA é um estudo de coorte, prospectivo, que avaliou 6.814 adultos de 45 a 84 anos em seis centros americanos. O seguimento foi iniciado entre 2000 e 2002, com cinco visitas subsequentes, sendo a última entre 2016 e 2018. No início do seguimento nenhum dos voluntários tinha doença cardiovascular estabelecida. 

O desfecho primário foi uma combinação de eventos cardiovasculares: infarto agudo do miocárdio (IAM), parada cardiorrespiratória (PCR) ressuscitada, morte por doença aterosclerótica coronária (DAC), acidente vascular cerebral (AVC) ou morte por AVC. O desfecho secundário foi dividido em eventos de doença coronária (IAM, PCR ressuscitada ou morte por DAC), AVC fatal ou não fatal e mortalidade por todas as causas. 

A tomografia com avaliação do score de cálcio foi obtida no início do seguimento, assim como o score de risco de eventos baseado no PCE. O risco de eventos também foi estratificado por grupos de idade, já que este fator de risco tem peso importante no cálculo do PCE. 

Resultados 

Dos pacientes avaliados inicialmente, 3.416 tinham score de cálcio 0, com idade média de 58 anos, 63% do sexo feminino, 33% brancos, 31% negros e 24% hispânicos. Quanto aos fatores de risco 13% eram tabagistas ativos, 9% diabéticos, 49% hipertensos, 8% com doença renal crônica (DRC) e 18% tinham história familiar de doença cardiovascular (DCV) precoce. O risco cardiovascular foi intermediário em 27% dos participantes. 

Durante o período de seguimento de 16 anos, houve 189 eventos cardiovasculares, sendo 91 relacionados doença coronária, 88 AVC e 10 tiveram ambos. Além disso, houve 443 mortes por todas as causas. 

Comparado aos que não tiveram eventos, os que tiveram eram mais velhos (61 x 58 anos), com pressão arterial (PA) sistólica mais alta (131 x 122 mmHg), risco cardiovascular calculado maior (10,7% x 4,8%), com maior frequência de tabagismo (23% x 13%), diabetes (19% x 9%), hipertensão (66% x 48%), DRC (23% x 14%) e risco ≥ 7,5% (66% x 37%), todos com p < 0,05. 

A incidência de eventos foi ≤ 5 por 1000-pessoas-ano para a maioria dos fatores de risco, exceto para tabagismo atual, diabetes, hipertensão e DRC. Entre os com risco estimado entre 7,5 e 15% a incidência de eventos foi de 6,2 por 1000-pessoas-ano e entre os com risco entre 15 e 20% foi de 5,87.  

Pacientes com risco intermediário (risco entre 7,5% e 15%) tiveram maior ocorrência de eventos quando eram tabagistas e os com risco alto (entre 15 e 20%) tiveram maior ocorrência de eventos quando eram diabéticos ou tabagistas. Quanto maior a idade, maior a ocorrência de eventos e mortalidade geral. No grupo com idade entre 45 e 54 anos, a maior ocorrência de eventos também foi nos diabéticos e tabagistas. 

Após ajuste para múltiplas variáveis, tabagismo, diabetes e hipertensão se mantiveram como fatores de risco significativamente associados a ocorrência de eventos cardiovasculares, com HR de 2,21 (1,32-3,42) para tabagismo, 1,68 (1,01-2,80) para diabetes e 1,57 (1,06-2,33) para hipertensão. Uso de estatinas e carga tabágica não fez diferença nos resultados. 

Os fatores de risco que tiveram relação com mortalidade por todas as causas foram tabagismo e aumento da circunferência abdominal (este fator apenas no sexo feminino). Quando avaliada doença coronária isoladamente, apenas tabagismo foi um fator de risco associado, (HR 2,19, 1,14-4,17) e quando avaliado AVC isoladamente, houve associação apenas com hipertensão (HR 1,91, 1,09-3,35). 

Além disso, no seguimento dessas pessoas, 59% ficaram hipertensos, 10% diabéticos, 3% começaram a fumar, 43% iniciaram estatina e 49% aspirina. Não houve associação da incidência dos fatores de risco com a incidência de eventos.

Discussão e conclusão

Este estudo mostrou que o risco de eventos cardiovasculares a longo prazo se mantem baixo na maioria das pessoas com score de cálcio 0 e quando houve ocorrência de eventos, houve associação com os fatores de risco tabagismo, diabetes e hipertensão. 

O risco de eventos nos diabéticos e tabagistas foi próximo do limiar de 7,5%, que é o limiar utilizado para iniciar estatina na prevenção primária quando utilizamos o score PCE. Sendo assim, diabéticos ou tabagistas com score de cálcio 0 provavelmente tem benefício do uso de estatinas e isso deve ser discutido com o paciente para tomada de decisão em conjunto. Caso se opte pelo não uso da medicação, além de controle adequado dos fatores de risco, é válido repetir a tomografia com score de cálcio em cinco anos, pelo risco de progressão do score de cálcio. 

Esses estudo tem algumas limitações, porém ressalta a importância de valorizarmos fatores de risco específicos quando nos deparamos com pacientes com tomografia com score de cálcio 0 e nos ajuda a decidir sobre o início de estatina para prevenção primária em populações especificas.

Referências bibliográficas:

  • Mahmoud Al−Rifai, et al. Determinants of Incident Atherosclerotic Cardiovascular Disease Events Among Those With Absent Coronary Artery Calcium: Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis. AHA Journals. Published 8 Dec 2021. doi: https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.121.056705
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