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Fatores de risco associados à morte por Covid-19 em pacientes reumatológicos

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Recentemente, observamos um aumento crescente no número de casos de Covid-19 na população geral. Naturalmente, é esperado que os pacientes com doenças reumatológicas também sejam afetados por esse aumento.

Na tentativa de entender os determinantes da letalidade em pacientes com doença reumatológicas infectados, um esforço global foi criado (COVID-19 Global Rheumatology Alliance – C19-GRA) e publicou seus resultados recentemente no periódico Annals of the Rheumatic Diseases (FI 16.102).

médico prescrevendo medicamento para covid-19 em pacientes reumatológicos

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Covid-19 em pacientes reumatológicos

Trata-se de um registro internacional que incluiu pacientes com diagnóstico prévio de doenças reumáticas e infecção documentada ou suspeitada pelo SARS-CoV-2. O início da coleta de dados foi no dia 24 de março de 2020.

Para minimizar o impacto da heterogeneidade entre os diferentes diagnósticos e tratamentos aprovados, o pacientes foram incluídos em grupos pré-definidos, a saber: (1) artropatias inflamatórias, (2) artrite reumatoide e (3) doenças do tecido conjuntivo/vasculites.

Para análise dos casos, os pacientes também foram classificados de acordo com o grau de certeza do diagnóstico de Covid-19: (1) casos confirmados ou altamente prováveis (infiltrados radiográficos ou tomográficos bilaterais e/ou sintomas após contato próximo com pessoa com diagnóstico confirmado de Covid-19) e (2) casos presumidos baseados apenas em sintomas isolados.

Os tratamentos previamente realizados para as doenças reumatológicas foram categorizados em: (1) imunomoduladores (DMARDs sintéticos convencionais e alvo-específicos e biológicos) e (2) imunossupressores (azatioprina, ciclofosfamida, ciclosporina, micofenolato mofetil/ácido micofenólico e tacrolimus). Prednisona também foi avaliado, porém separadamente dos demais medicamentos. Para fins de comparação, o metotrexato foi considerado como medicamento de referência para estimativa de riscos.

O desfecho primário analisado foi morte.

Resultados

Foram reportados 3.830 pacientes no banco de dados. Os modelos finais de artropatia inflamatória e doenças do tecido conjuntivo/vasculites incluíram, respectivamente, 2.348 e 1.157 pacientes.

A idade média foi de 57 anos, sendo que a maioria dos paciente apresentavam idade ≤65 anos (69,3%); o sexo feminino foi mais frequente (68%). Mais da metade dos pacientes tinha pelo menos uma comorbidade (69,8%). Com relação à origem, a maioria era da Europa (62,1%), seguida dos Estados Unidos (29,6%). A infecção pelo SARS-CoV-2 foi confirmada em 77,7% dos casos.

A doença mais frequentemente incluída foi artrite reumatoide (37,4%), seguida de doenças difusas do tecido conjuntivo sem ser lúpus (14,3%), lúpus eritematoso sistêmico (10,5%), artrite psoriásica (11,8%) e outras espondiloartrites (11,6%).

Metade dos pacientes incluídos estavam em baixa ou mínima atividade de doença e 1/3 estava em remissão antes do Covid-19.

Praticamente metade dos pacientes foram internados e o desfecho primário ocorreu em 10,5% de todos os pacientes; 68,7% dos pacientes que morreram tinha mais de 65 anos. No grupo de artropatia inflamatória, a letalidade foi de aproximadamente 9%, enquanto que no grupo de doença do tecido conjuntivo foi de aproximadamente 13%.

Fatores relacionados à morte

Pacientes com mais de 65 anos e do sexo masculino foram mais propensos a morrer de Covid-19. No grupo de artrite reumatoide, o tabagismo ativo ou pregresso também se associou com risco de morte (OR 1,45, IC95% 1,02-2,04).

Com relação às comorbidades, a presença de DPOC e doença cardiovascular associada à hipertensão arterial sistêmica também se associaram com maior chance de morte. O mesmo foi válido para pacientes com doenças do tecido conjuntivo/vasculites e doença renal crônica

Pacientes que fizeram uso de metotrexato em monoterapia apresentaram uma menor chance de morte, quando comparados com aqueles que não fizeram uso de DMARDs.

Alguns tratamentos foram associados a um maior risco de morte, quando comparados com o metotrexato: rituximabe (OR 4,04, IC95% 2,32-7,03 para a análise global), sulfassalazina (OR 3,6, IC95% 1,66-7,78 — o que não foi confirmado na análise de casos completos) e imunossupressores (OR 2,22, IC95% 1,43-3,46).

Doses de prednisona >10 mg/dia também foram associadas à morte (especialmente no grupo de doenças do tecido conjuntivo/vasculites), com um OR de 1,69 (IC95% 1,18-2,41) na análise geral e de 1,93 (IC95% 1,11-3,36) na análise dos pacientes com doença do tecido conjuntivo/vasculites.

A presença de alta atividade de doença no momento do diagnóstico de Covid-19 foi associada uma maior chance de morte em todos os grupos.

Comentários

Apesar das limitações metodológicas, esse é o maior trabalho publicado até hoje sobre a letalidade de pacientes reumáticos associados ao novo coronavírus. Ele incluiu um grande número de pacientes de diferentes centros e países.

Boa parte dos fatores de risco para morte na população geral se reproduziu na população de pacientes reumatológicos, como sexo masculino, idade avançada e doença cardiovascular com hipertensão.

Além disso, a análise dos dados desse estudo reforça a ideia de que devemos iniciar o tratamento adequado das doenças reumáticas autoimunes para garantir melhores desfechos, inclusive para a Covid-19, uma vez que a atividade de doença moderada a alta se associou com maior risco de morte nos pacientes infectados pelo SARS-CoV-2.

No entanto, percebemos que o uso de imunossupressores, sulfassalazina e rituximabe, além de altas doses de corticoide, também se associaram com uma maior chance de morte.

Mais do autor: Qual a eficácia e a segurança da troca entre inibidores da JAK e anti-TNFs?

Dessa forma, é razoável que as características individuais do paciente e do grau de atividade de doença sejam levados em consideração no momento da prescrição da medicação (sempre pesar o risco da medicação prescrita vs. o risco de manter o paciente em atividade de doença, aumentando assim o seu risco de morte por Covid-19).

Como conclusão, os autores destacam a necessidade de controle das doenças autoimunes, de preferência sem corticoides, se possível, e tomando cuidado com algumas medicações, como rituximabe, sulfassalazina e imunossupressores.

Autor:

Referências bibliográficas:

  • Strangfeld A, Schäfer M, Gianfrancesco MA, et al. Factors associated with COVID-19-related death in people with rheumatic diseases: results from the COVID-19 Global Rheumatology Alliance physician-reported registry. Ann Rheum Dis. 2021; doi: 10.1136/annrheumdis-2020-219498.

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