Fraturas atípicas do fêmur e o uso de bifosfonatos

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No último Congresso Brasileiro de Ortopedia e Traumatologia, um assunto bastante discutido foram as fraturas atípicas do fêmur em pacientes usuários de bifosfonatos.

Os bifosfonatos estão entre as principais drogas utilizadas no tratamento da osteoporose. Sua ação resulta na redução da mobilidade e função dos osteoclastos, com consequentes indução à apoptose e redução da reabsorção óssea.

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Médicos discutem fraturas atípicas do fêmur e o uso de bifosfonatos

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Bifosfonatos e lesões no fêmur

Diversas publicações recentes evidenciaram uma relação direta da ocorrência de um tipo específico de fratura de fêmur com o uso crônico de bifosfonatos. Isso se deve ao fato de a redução da atividade osteoclástica, benigna para o tratamento da doença osteoporótica, alterar o equilíbrio entre as células de formação e reabsorção óssea, suprimindo o processo de remodelação, que é crucial no reparo de microfraturas. O acúmulo dessas microlesões, sem o devido mecanismo de reparo, parece ser um dos responsáveis pelo surgimento das fraturas atípicas. A American Society for Bone and Mineral Research — ASBMR) publicou um guideline com orientações para avaliação e seguimento das fraturas atípicas, além de critérios diagnósticos para diferenciá-las das fraturas osteoporóticas típicas.

Apesar do número crescente de relatos, as fraturas atípicas são raras, principalmente quando consideradas no contexto dos milhões de usuários de bifosfonatos e quando comparadas com a incidência das fraturas femorais típicas. A ASBMR estimou uma incidência de 2 casos por 100 mil/ano após dois anos de uso de bifosfonatos, chegando a 78 por 100 mil casos/ano após sete anos de uso.

Quanto às características da fratura, os achados radiográficos são similares aos de uma fratura por estresse, com espessamento da cortical lateral do fêmur, presença de esporão medial e pouco desvio entre os fragmentos. Ocorrem geralmente na região subtrocantérica, apresentando traço simples, transverso ou oblíquo curto. Outros aspectos relevantes são a ausência de história de trauma e achados clínicos pré-lesionais pouco evidentes. Por isso, recomenda-se que todo paciente que refira dor ou desconforto na coxa deve ser submetido a exames radiográficos, e nos casos duvidosos, complementadas por exames de tomografia computadorizada ou ressonância magnética. Até o momento, não há evidências que justifiquem a realização de radiografias em pacientes assintomáticos. Porém, uma vez diagnosticada a fratura atípica, é fundamental que se avalie o lado contralateral, ainda que seja assintomático, haja vista que 28% a 44,2% desses pacientes apresentam envolvimento bilateral.

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O manejo da fratura atípica do fêmur inclui a osteossíntese, sendo os dispositivos intramedulares o padrão-ouro. Além disso, são descritos também como adjuvantes o uso de agentes anabólicos, como a teriparatida, além da suplementação com cálcio e vitamina D. Deve-se realizar investigação laboratorial, a fim de se identificar alterações osteometabólicas. Em caso de alterações contralaterais, deve-se avaliar a necessidade de fixação profilática. O seguimento desses pacientes requer atenção ao alto índice de retardo de consolidação. Nesses casos, deve-se aventar a possibilidade de reforço da osteossíntese (augmentation) e o uso de terapias farmacológicas sistêmicas e locais para estimular a consolidação.

Mensagem final

Os relatos desse novo tipo de fratura são um motivo de preocupação, dada a importância dos bifosfonatos para o tratamento da osteoporose e prevenção de fraturas. Apesar dessa dualidade, a relação entre riscos e benefícios dos bifosfonatos continua a ser favorável ao seu uso, mas questões como a correta indicação e o tempo de utilização devem ser revistas a fim de reduzir a possibilidade de complicações. Finalmente, as informações acerca dos critérios diagnósticos, sintomas e opções de manejo, devem estar presentes na lembrança de todos os profissionais que lidam com o paciente idoso osteoporótico.

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Referências bibliográficas:

  • Black DM, Geiger EJ, Eastell R, Vittinghoff E, Li BH, Ryan DS, Dell RM, Adams AL. Atypical Femur Fracture Risk versus Fragility Fracture Prevention with Bisphosphonates. N Engl J Med. 2020 Aug 20;383(8):743-753. doi: 1056/NEJMoa1916525.
  • Shane E, Burr D, Abrahamsen B, Adler RA, Brown TD, Cheung AM, Cosman F, Curtis JR, Dell R, Dempster DW, Ebeling PR, Einhorn TA, Genant HK, Geusens P, Klaushofer K, Lane JM, McKiernan F, McKinney R, Ng A, Nieves J, O’Keefe R, Papapoulos S, Howe TS, van der Meulen MC, Weinstein RS, Whyte MP. Atypical subtrochanteric and diaphyseal femoral fractures: second report of a task force of the American Society for Bone and Mineral Research. J Bone Miner Res. 2014 Jan;29(1):1-23. doi: 1002/jbmr.1998.
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