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Hepatite E: um vírus esquecido

Colunistas, Hepatologia, Infectologia
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Hepatites virais são uma causa importante de morbidade no mundo, podendo ser causa de doença aguda ou crônica dependendo do tipo de vírus. A hepatite E é um dos agentes menos conhecidos, mas que pode ter um curso fatal.

Epidemiologia e formas de transmissão do HEV

O vírus da hepatite E é um vírus de RNM, não encapsulado, caracterizado por diferentes genótipos. Enquanto os genótipos 1 (G1) e 2 (G2) são patógenos que infectam exclusivamente seres humanos e são transmitidos por via fecal-oral, os genótipos 3 (G3) e 4 (G4) podem infectar outras espécies animais, principalmente porcos, sendo consideradas zoonoses e podendo ser transmitidos por ingestão de carne contaminada. Outras formas de transmissão que vêm sido descritas incluem transfusão de hemocomponentes, transplante de órgãos sólidos e exposição ocupacional com contato direto com animais infectados.

A distribuição epidemiológica da hepatite E pode ser classificada como áreas hiperendêmicas, áreas endêmicas e áreas de ocorrência esporádica. No Egito, a doença apresenta uma característica epidemiológica atípica em relação a outras regiões do mundo, com infecções ocorrendo na infância e juventude e com casos assintomáticos ou leves em gestantes. O Brasil é considerado um país endêmico para infecção por HEV.

Classificação

Regiões

Áreas hiperendêmicas

Sudoeste asiático (Índia, Bangladesh, Nepal, Paquistão, Sri Lanka), sudeste asiático (Myanmar, Camboja, Indonésia, Tailândia, Vietnã, Laos), Ásia central (Cazaquistão, Tajiquistão, Uzbequistão), norte da África (Argélia, Marrocos, Sudão, Tunísia), África oriental (Quênia, Uganda, Burundi), África ocidental (Costa do Marfim, Libéria, Nigéria, Mali) e América do Norte (México)

Áreas endêmicas

Oriente Médio (Turquia, Arábia Saudita, Iêmen, Líbia, Omã, Bahrein, Irã, Kuwait e Emirados Árabes Unidos), sudeste asiático (Singapura), e América do Sul (Brasil, Argentina, Equador e Uruguai)

Áreas de ocorrência esporádica

Casos autóctones já foram descritos em países europeus como França, Alemanha e Reino Unido

Manifestações clínicas

A maioria das infecções é assintomática, especialmente nos casos causados pelos genótipos G3 e G4 quando em comparação com os pelo genótipo G1. Nos sintomáticos, ocorre uma fase prodrómica inespecífica seguida do desenvolvimento de icterícia, sendo indistinguível de infecções pelo vírus da hepatite A. O genótipo G1 está associado a descompensação de hepatopatia grave e a doença aguda grave em gestantes.

Em áreas endêmicas e hiperendêmicas, epidemias estão associadas a grande número de casos e um número significativo de óbitos. Insuficiência hepática fulminante é uma complicação relativamente comum nesse cenário. Uma característica importante das epidemias em áreas endêmicas é a maior ocorrência e mortalidade da doença em gestantes. Nessa população, a insuficiência hepática apresenta progressão rápida, alta frequência de edema cerebral, herniação de tonsilas cerebelares e coagulação intravascular disseminada.

Em países de ocorrência esporádica, normalmente países industrializados, a hepatite E é comumente diagnosticada erroneamente como disfunção hepática induzida por drogas. A maioria dos casos autóctones acontece em indivíduos mais velhos, em quem a doença é mais grave e apresenta mais complicações hepáticas e extra-hepáticas. De forma interessante, nesse contexto epidemiológico, a infecção em gestantes não está associada à doença grave.

Manifestações extra-hepáticas

Manifestações neurológicas foram descritas em infecções pelo genótipo G1 e em até 5% de infecções pelo genótipo G3. Os sintomas são mais comuns em homens jovens e com alterações modestas de função hepática e incluem síndrome de Guillain-Barré, mielite transversa, meningoencefalite aguda e amiotrofia neurálgica.

Além disso, outras formas de comprometimento extra-hepático podem ocorrer como glomerulonefrite, poliartrite, anemia hemolítica autoimune, trombocitopenia grave, síndrome de ativação macrofágica, crioglobulinemia e pancreatite aguda

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Infecção crônica

Anteriormente, pensava-se que o HEV era causa somente de hepatite aguda. Entretanto, infecções persistentes – definidas como viremia detectável por mais de 3 meses – vêm sendo cada vez mais reconhecidas, associadas principalmente a G3 e a pacientes com alguma forma de imunossupressão, seja por transplante de órgãos sólidos ou de células hematopoiéticas, infecção pelo HIV ou uso de medicações.

As infecções crônicas geralmente são pauci-sintomáticas e cursam com transaminite leve. Entretanto, a persistência de viremia por longos períodos pode gerar hepatite crônica, fibrose hepática e cirrose rapidamente progressiva.

Em pacientes receptores de transplante de órgãos sólidos que contraem HEV, há um risco de 60% de desenvolvimento de infecção persistente. Alguns fatores de risco independentes para infecção persistente incluem menor tempo entre o transplante e o diagnóstico, episódio recente de rejeição aguda, contagem baixa de células CD4 e CD8 e uso de tracolimus.

Infecção crônica em pacientes infectados pelo HIV é uma situação rara, mais comum naqueles com contagem de T-CD4 < 200 células/mm³. Esses pacientes estão sob risco de desenvolver hepatite como reconstituição imune com o aumento de CD4 com o uso de terapia antirretroviral.

Diagnóstico

O diagnóstico irrefutável de hepatite E em um indivíduo imunocompetente com icterícia é dado pela detecção de RNA HEV no plasma, junto com soroconversão de IgM e IgG anti-HEV. Nos casos em que a técnica de pesquisa de RNA não está disponível, o diagnóstico pode ser feito pela interpretação das sorologias. Detecção de IgM ou de títulos crescentes de IgG específica confirmam infecção aguda.

Tratamento

A maioria das infecções agudas por HEV é autolimitada, exigindo somente medidas de suporte. Em alguns poucos casos descritos na literatura, houve benefício com uso de ribavirina. Em casos de insuficiência hepática grave, pode haver necessidade de transplante hepático.

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Nos pacientes que apresentam infecção persistente, é desejável tentar alcançar clearance da infecção como forma de prevenir o desenvolvimento de doença hepática e de complicações renais ou neurológicas. As estratégias para isso incluem redução de imunossupressão, quando possível, ou o uso de antirretrovirais. Ribavirina é a medicação de escolha. Normalmente, o tempo de tratamento é de 3 meses, porém a dose e a duração devem ser guiadas pelo monitoramento individual de RNA viral no plasma e nas fezes. A terapia só deve ser suspensa após negativação em ambas as amostras clínicas.

Autora:

Referências bibliográficas:

  • Ankcorn, MJ, Tedder, RS. Hepatitis E: the current state of play. Transfusion Medicine 2017 27(2), 84-95. doi: 10.1111/tme.12405
  • Khuroo, MS, Khuroo, MS, Khuroo, NS. Hepatitis E: Discovery, global impact, control and cure. World J Gastroenterol 2016 August 21; 22(31): 7030-7045. doi: 10.3748/wjg.v22.i31.7030
  • Kamar, N, Bendall, R, Legrand-Abravanel, F, Xia, NS, Ijaz, S, Izopet, J, Dalton, HR. Hepatitis E. Lancet 2012; 379: 2477–88. doi: 10.1016/S0140- 6736(11)61849-7

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